肺血栓栓塞癥ppt課件

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1、肺血栓栓塞癥1掌握肺血栓栓塞癥的定義；臨床表現(xiàn)；診斷熟悉肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素；臨床分型；治療方案（抗凝治療）了解肺血栓栓塞癥的流行病學(xué)；病理生理；鑒別診斷；治療方案（溶栓治療），預(yù)防2基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;栓子為血栓者為肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),血栓來自靜脈系統(tǒng)或右心，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞3PTE＋DVT

2、=VTE引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥;DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）4PTE流行病學(xué)特征高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。?；高病死率（如未及時(shí)診治）；高致殘率（如未及時(shí)診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率高誤診率（癥狀缺乏特異性、確診需特殊的檢查技術(shù)）5危險(xiǎn)因素即VTE的危險(xiǎn)因素：任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、血液

3、高凝狀態(tài)的因素分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類年齡是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。6原發(fā)危險(xiǎn)因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等7繼發(fā)危險(xiǎn)因素高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動(dòng)靜脈曲張妊娠和服用避孕藥外科手術(shù)結(jié)締組織病骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥糖尿病長(zhǎng)途旅行植入人工假體等8肺栓塞病理血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)9DVT-PTE的病理演變10肺栓塞病

4、理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥11肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降12肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動(dòng)脈高壓加重血管通透性增加13臨床表現(xiàn)癥狀：表現(xiàn)多樣、輕重不一、缺乏特異性不明原因的呼吸困難及氣促，最多見。胸痛（胸膜炎性胸痛、心絞痛樣疼痛）咯血暈厥:可為唯一或首發(fā)癥狀。14臨床表現(xiàn)煩躁不安、驚

5、恐、瀕死感咳嗽心悸猝死（可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)喪失、心跳、呼吸停止）15臨床表現(xiàn)體征:心動(dòng)過速血壓變化，重者血壓下降、休克（massivePTE）頸靜脈充盈怒張或異常搏動(dòng)P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音16臨床表現(xiàn)體征:呼吸急促哮鳴音細(xì)濕羅音呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征發(fā)熱17DVT臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重DVT也可完全無癥狀、體征18輔助檢查常規(guī)篩選檢查:動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片血漿D-二聚體（D-dimer）19動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹YP(A-a)O

6、2（肺泡-動(dòng)脈氧分壓差）增大正常值：5-15mmHg低碳酸血癥PH升高也可完全正常20心電圖SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改變和ST段異常;肺型P波;完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯21ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)22ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V423胸部X線平片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大2425血漿D-二聚體敏感性高:92%-100%低

7、于500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假陰性結(jié)果特異性低：老年、孕婦、外周血管疾病、腫瘤和感染性疾病療效判斷及新舊血栓判斷指標(biāo)26特殊影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影（PAA）27超聲檢查心臟超聲直接征象有：右心血栓；間接征象有：右室擴(kuò)張，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加，肺動(dòng)脈壓增高外周血管超聲靜脈被壓陷或靜脈內(nèi)無血流信號(hào)(DVT的直接征象)；下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血流速度緩慢、淤滯及云絮狀回聲(間接征象)282

8、9核素肺通氣/灌注顯像主要特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配；30肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ?1CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）螺旋CT是目前最常用的PTE確診手段。CTPA能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上