新生兒氣管插管術(shù)ppt課件

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新生兒氣管內(nèi)插管佛山市南海婦幼保健院新生兒科袁貴龍 隨著急救復(fù)蘇的進(jìn)展和普及，氣管插管術(shù)已成為新生兒復(fù)蘇及呼吸管理的一項(xiàng)不可少的技術(shù)，并且它是急救成敗的關(guān)鍵之一。作為基本技術(shù)的培訓(xùn)，兒科醫(yī)生尤其是新生兒專業(yè)醫(yī)師必須熟練掌握。 適應(yīng)癥在產(chǎn)房或手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)窒息復(fù)蘇在急救室或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU） 在產(chǎn)房或手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)窒息復(fù)蘇重度窒息需較長(zhǎng)時(shí)間加壓給氧人工呼吸者胎糞粘稠或聲門下有胎糞顆粒需吸凈時(shí)，或雖胎糞稀薄但新生兒呼吸抑制者應(yīng)用氣囊面罩復(fù)蘇器胸廓不擴(kuò)張、效果不好或心率<80次/分經(jīng)胸外按壓心臟后心率不快者需要?dú)夤軆?nèi)給藥<1500g極低出生體重兒,或重度窒息時(shí)擬診膈疝時(shí) 在急救室或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）機(jī)械輔助通氣，保證人工呼吸器順利進(jìn)行心跳、呼吸驟停心肺復(fù)蘇時(shí)；危重急癥如重癥窒息或缺氧缺血性腦病需要通氣治療或新生兒外科術(shù)后的維持治療對(duì)極低出生體重兒（VLBW）早期插管可減輕低氧血癥，是改善預(yù)后，降低病死率的一項(xiàng)重要措施上呼吸道阻塞包括胎糞、痰液、喉痙攣或奶汁吸入的緊急處理；非呼吸器治療時(shí)的氣管沖洗的重要?dú)夤芪置谖镒魑⑸锉O(jiān)測(cè) 插管時(shí)間及途徑插管時(shí)間為保證插管時(shí)改善缺氧，插管操作必須在20秒鐘內(nèi)完成，插管完成后還必須先吸引一次氣管內(nèi)分泌物，后再正壓給氧。插管途徑可分經(jīng)口或經(jīng)鼻兩種，可根據(jù)病情、場(chǎng)合及習(xí)慣而定。 經(jīng)鼻插管固定牢固，適用于需要長(zhǎng)期使用呼吸器的新生兒，常在NICU或新生兒搶救室內(nèi)使用。其缺點(diǎn)：操作較復(fù)雜；長(zhǎng)時(shí)間使用可引起鼻中隔或鼻翼壞死；分泌物不易引流而引起肺部感染；產(chǎn)生拔管后肺不張較經(jīng)口插管多。 插管前準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備新生兒喉鏡及鏡片（0號(hào)供早產(chǎn)兒；1號(hào)供足月兒用）外接電源、電池、喉鏡燈泡手控皮囊（復(fù)蘇囊），需準(zhǔn)備接氣管導(dǎo)管接頭、接氧及手術(shù)室麻醉機(jī)氧源接頭和輸送管各種上下內(nèi)徑相同的氣管導(dǎo)管 插管前準(zhǔn)備經(jīng)口插管需用鋼質(zhì)有韌性的管芯，經(jīng)鼻插管需用插管鉗（可用麥粒鉗）低負(fù)壓吸引器、多孔內(nèi)徑的吸引管一次性吸管剪刀、棉簽、蝶形膠布及消毒紗布另外：消毒注射器、無菌生理鹽水、5％碳酸氫鈉、10％葡萄糖、1：1萬腎上腺素、納洛酮等 導(dǎo)管的選擇及準(zhǔn)備表：經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管選擇唇端距離體重（g）管端于聲門下距離（cm）導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）唇端距離（cm）<750g10002000300040001.52.22.42.62.822.53.03.54.05.56789 導(dǎo)管的選擇及準(zhǔn)備選用上下直接一致的彎曲直管，便于吸引，又有厘米標(biāo)記線及進(jìn)聲門的管端黑色粗線標(biāo)記，經(jīng)口插管的內(nèi)徑、唇端（口唇至導(dǎo)管管端）距離、聲門下距離與體重的關(guān)系（見上）。經(jīng)口插管的導(dǎo)管一般在13厘米處剪斷，因插管后露在唇外的導(dǎo)管4厘米即可便于操作 導(dǎo)管口接上能與復(fù)蘇器或人工呼吸器的連接的接帽插上針芯，在接帽處打折固定，針芯頂端在導(dǎo)管管端上0.5cm，不能超出管端以免損傷氣管 操作步驟（經(jīng)口插管）患兒頭呈輕微仰伸位，肩下墊2-3cm高的布類操作者左手持喉鏡，將喉鏡鏡片通過舌與硬腭嚴(yán)中線向前推進(jìn)插入會(huì)厭軟骨內(nèi)暴露聲門是關(guān)鍵，可采取一輕提、一輕壓的手法。一輕提：持喉鏡的左手向上提并用腕力向后下能提起位于會(huì)厭軟骨谷內(nèi)的鏡片頂端，會(huì)厭就被舉起向前貼于鏡片下面，聲門即暴露；一輕壓：如聲門暴露不完全，可請(qǐng)助手或術(shù)者自己將固定在下頜下的左小指移至環(huán)狀軟骨上一輕壓可使氣管下移，聲門可得到最佳暴露。插管熟練者一輕提就能達(dá)到暴露聲門的目的 如暴露的聲門帶緊閉，則助手可用Heimlich手法，用右手食、中兩指在患兒胸骨體下1/3處快速向脊柱方向壓胸骨1.5至2.0cm，即產(chǎn)生有力的人工呼氣，促使聲帶張開操作者右手持裝有管芯的導(dǎo)管，彎曲部向上插入聲門下合適位置，拔去管芯，蝶形膠布固定，立即做一次吸引氣管內(nèi)分泌物后正壓通氣。上述操作要求20秒鐘內(nèi)完成 操作步驟（經(jīng)鼻插管）操作者應(yīng)先將氣管導(dǎo)管經(jīng)一側(cè)鼻孔向后下通過鼻道進(jìn)入咽喉部在喉鏡窺視下暴露聲門操作者右手持插管鉗從口腔右側(cè)進(jìn)入咽喉部夾住導(dǎo)管管端將其插入氣管內(nèi)合適位置固定、吸引同上 控制導(dǎo)管正確位置的方法導(dǎo)管管端在氣管內(nèi)的正確位置應(yīng)是氣管中點(diǎn)或氣管中下1/3處，其解剖骨性標(biāo)志有3個(gè)：（1）胸骨上切跡，（2）鎖骨中點(diǎn)連線，（3）第二胸椎，如何使氣管端在氣管中點(diǎn)有以下3個(gè)方法。 控制導(dǎo)管正確位置的方法（一）聲門線根據(jù)不同內(nèi)徑的導(dǎo)管有一定的聲門線，將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，當(dāng)聲門線與聲帶吻合時(shí)停插。因國(guó)產(chǎn)導(dǎo)管聲門線距離不規(guī)范且細(xì)，初學(xué)者常忽視看不清而插管太深胸骨上切跡摸管法助手或操作者左小指指尖垂直放在患兒胸骨上切跡，當(dāng)操作者將氣管內(nèi)走行的導(dǎo)管管端抵達(dá)該處觸及助手或操作者自己左手小指時(shí)即停插，此深度正好位于氣管中點(diǎn)，因鎖骨中點(diǎn)連線、胸骨上切跡正好在氣管中點(diǎn)線上 控制導(dǎo)管正確位置的方法（二）體重法根據(jù)Tochen提出7－8－9公式即經(jīng)口插管時(shí)唇端距離（口唇至導(dǎo)管端的距離）在體重為1Kg者為7cm，2Kg者為8cm，3Kg者為9cm，4kg者為10cm。經(jīng)鼻插管時(shí)Kohelet提出(7-8-9)+體重公式，如3kg新生兒經(jīng)鼻插管時(shí)則鼻端距離（鼻孔緣到導(dǎo)管管端的距離）為9+3＝12cm。 體重法導(dǎo)管插入深度體重（kg）經(jīng)口插管唇端距離（7-8-9）－1（cm）經(jīng)鼻插管鼻端距離［（7-8-9）＋kg］－1（cm）123478910791113 導(dǎo)管位置監(jiān)測(cè)導(dǎo)管是否在正確位置，當(dāng)插管后接復(fù)蘇儀（皮囊手控正壓給氧）或接呼吸器時(shí)出現(xiàn)如下反應(yīng)：（1）心率正常，心音有力；（2）隨著正壓通氣胸廓出現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)；（3）兩腋下可聽及正常對(duì)稱呼吸音。如新生兒在插管后自主呼吸不建立，心率不增快（<100次）及皮膚顏色不改善，應(yīng)檢查插管并發(fā)癥，如錯(cuò)位（在食管或一側(cè)支氣管內(nèi)）或氣管導(dǎo)管堵塞、張力氣胸或膈疝 監(jiān)測(cè)方法常規(guī)先進(jìn)行胸部檢查，插管后根據(jù)吸氣時(shí)勻稱的胸廓活動(dòng)及兩腋下聽及對(duì)稱的呼吸音。如不對(duì)稱或呼吸音及胸廓活動(dòng)幅度一側(cè)比對(duì)側(cè)強(qiáng)則導(dǎo)管在支氣管內(nèi)，此時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管慢慢向后退，直到胸廓活動(dòng)對(duì)稱后才能正壓給氧胸腔X線檢查是測(cè)定其部位的唯一好方法。因此，在作呼吸治療時(shí)應(yīng)常規(guī)攝胸片測(cè)定導(dǎo)管的位置并及時(shí)調(diào)整管端位置。 插管合并癥原因合并癥插管操作時(shí)間過長(zhǎng)缺氧酸中毒喉鏡刺激迷走神經(jīng)鏡片、導(dǎo)管或吸痰刺激心跳減慢，呼吸暫停導(dǎo)管進(jìn)入一側(cè)主支氣管所導(dǎo)致的過度通氣氣胸，另一側(cè)肺不張操作粗暴導(dǎo)管金屬芯超過導(dǎo)管尖端舌、牙齦、咽、聲門、聲帶或食道損傷食道或氣道穿孔病原體通過器械或手進(jìn)入感染