纖維內(nèi)鏡檢查

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纖維內(nèi)鏡檢查 近百年來，醫(yī)學家們研制和應用了多種光學內(nèi)鏡，希冀能窺見體內(nèi)臟器的病變，以協(xié)助診斷和治療。但只有在本世紀50年代纖維內(nèi)鏡問世以后，才實現(xiàn)了這一愿望。由于它的優(yōu)異性能和多種用途，內(nèi)鏡的檢查和治療已得到世界范圍的廣泛應用。目前，纖維內(nèi)鏡可用來檢查消化系、呼吸系、泌尿系和婦科等管道器官，也可以檢查腹腔和腹腔內(nèi)一些實質(zhì)性臟器(如肝、胰等)。它以其鮮明清晰的彩色圖像，加以采取活體標本做病理檢查而明顯提高了各系統(tǒng)疾病的診斷率。此外還可以通過內(nèi)鏡記錄病變(攝影、錄相)及做多種治療。因而形成了一個新的診治領域，并正在不斷深入研究和發(fā)展。 第一節(jié)纖維內(nèi)鏡的基本知識(一)內(nèi)鏡的種類內(nèi)鏡發(fā)展至今已有四代，依其出現(xiàn)的順序為：硬式內(nèi)鏡(1868)、可曲式胃(1932)、纖維內(nèi)鏡(1959)和電子攝像內(nèi)鏡(80年代問世)。目前第三代纖維內(nèi)鏡已在臨床上得到廣泛應用 (二)纖維內(nèi)鏡的特點及用途纖維內(nèi)鏡與以前各式內(nèi)鏡比較有以下優(yōu)越性。1．纖維內(nèi)鏡導光性強，成像清晰，柔軟可曲。各方向彎曲角度大(90～180~左右，上下配合屈曲可達240。)，故視野廣，基本消滅了盲區(qū)，操作部有多向旋紐，給氣送水，使用方便，患者痛苦較少。2．采用冷光源(鹵素燈泡)照明，反射鏡用真空鍍法，只反射光而不反射熱，故不會灼傷粘膜。 由于以上特點，纖維內(nèi)鏡廣泛用于臨床診斷及治療，包括：①診斷方面：觀察病變，放大觀察，粘膜染色，活檢，攝影，逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangiopan—creatography，‘ERCP)，內(nèi)鏡超聲(檢查胃腸壁及胃腸外器官)等。②治療方面：取腔內(nèi)異物，拆除縫線，電灼、光凝止血或切除小贅生物，出血病灶噴灑或注射止血藥物，食管靜脈曲張結扎或硬化療法，食管狹窄的擴張及切開Oddi括約肌取石等。目前還可以應用腹腔鏡切開膽囊取石或切除膽囊。 (三)纖維內(nèi)鏡檢查的術前準備和術后處理1．術前準備(1)選擇適應證(各系統(tǒng)內(nèi)鏡檢查的適應證分述于后)。(2)術前準備：術前禁食、禁飲、禁藥、禁煙。結腸鏡前需服用瀉劑(如甘露醇)，以清潔腸道；支氣管鏡檢查前可預防性應用抗生素。(3)插鏡前，給予粘膜表面麻醉劑(如2％利多卡因噴咽喉部，或含服1％的卡因甘油凍)；亦可適當注射鎮(zhèn)靜劑(如安定、嘜啶等)或解痙劑(如阿托品、丁溴東莨菪堿等)，以使患者安靜和減少管腔內(nèi)分泌液，做ERCP前應給予去泡劑(如肌注或口服阿托品) 術后囑患者休息片刻，無不適時再轉回病房或回家，繼續(xù)注意患者有何癥狀，如有腹脹、腹絞痛或呼吸困難等，可囑患者坐起哈氣，必要時給予治療。術后1～2h可進飲食(當日)，ERcP后當日宜禁食輸液，次日查血尿淀粉酶。另外，徹底清洗和消毒內(nèi)鏡及有關器械(現(xiàn)已有內(nèi)鏡清洗機)，妥善保存。為清除肝炎病毒應用含氯消毒劑浸泡或2％戊二醛液薰洗消毒。2．術后處理 第二節(jié)上消化道內(nèi)鏡檢查上消化道內(nèi)鏡檢查包括食管、胃、十二指腸和上部空腸的檢查’(后者應用較少)(一)上消化道內(nèi)鏡檢查的適應證和禁忌證1．適應證比較廣泛，原則上一切胃、食管及十二指腸的疾病，診斷不清時均做此項檢查，主要有以下方面。(1)疑有上消化道的炎癥、潰瘍、腫瘤、息肉、憩室、結石、寄生蟲或異物等均可做內(nèi)鏡檢查，包括上腹部有癥狀而X線檢查陰性或疑有病變但不能確診者(如胃竇或胃體大彎僵硬，十二指腸球部狹窄、激惹等) (2)X線檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍或充盈缺損，其性質(zhì)(良性、惡性)不明者。(3)咽下困難、吞咽疼痛及胸骨后燒灼感疑有“食管性胸痛”。(4)慢性胃炎長期胃酸低(或缺如)、消瘦或貧血癥狀轉重。尤其老年人疑有萎縮性胃炎或癌者。(5)上消化道出血原因不明(需做緊急內(nèi)鏡檢查)。(6)食管、胃手術后癥狀復發(fā)或加重，疑吻合口病變者。(7)不明原因的右上腹痛伴發(fā)熱或黃疸(charcot三聯(lián)癥)或無痛性進行性黃疸，疑有胰膽病變或十二指腸降部憩室應行十二指腸鏡及ERcP檢查。 (8)上消化道內(nèi)鏡看到粘膜下腫物或外壓性隆起，疑有胃腸壁內(nèi)或胃腸道外臟器病變，宜做內(nèi)鏡超聲檢查。(9)藥物治療前后對比觀察或手術后(如Odm括約肌切開術后，食管癌切除及吻合術后等)效果觀察。(10)以治療為目的的內(nèi)鏡，如病灶止血(電灼、微波、光凝)，切除腫物，取管腔內(nèi)異物，碎取結石，粘膜下注射及曲張靜脈的結扎、硬化等。 2．禁忌證絕對禁忌證為：①急性胃、食管炎癥，尤其腐蝕性、壞死性(蜂窩組織炎)炎癥；②患者神志不清或精神不正常，不能配合；③局部有障礙因素，如急性咽喉炎癥，降主動脈瘤等；④嚴重出凝血障礙，哮喘發(fā)作期，急性心肌梗塞后。相對禁忌證為：①較重的器質(zhì)性心臟病(心絞痛、心律失常、一心力衰竭或血壓過高；②哮喘或過敏體質(zhì)；③明顯脊柱畸形(駝背等)；④年邁或體質(zhì)過度衰弱；⑤急性肝炎或腸道傳染病暫緩檢查，慢性肝炎或乙、丙肝炎抗原攜帶者另作安排(配以有效消毒措施)。 纖維結腸鏡檢查對診斷下消化道的病變，尤其是不明原因的下消化道出血、下腹痛和腹瀉等有很大意義，其診斷的正確性常較x線鋇劑灌腸為高。但全結腸鏡檢查要比上消化道內(nèi)鏡操作復雜，技術要求較高，患者亦有一定痛苦。故宜恰當選擇適應證，并與乙狀結腸鏡、X線鋇劑腸系造影配合應用，相輔相成，方可提高其診斷正確率纖維結腸鏡檢查 1．適應證(1)下腹痛、腹瀉或便秘、便血(或持續(xù)隱血陽性)原因不明，x線鋇劑檢查陰性者。(2)鋇劑造影發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)有可疑病變，不能確定診斷者。(3)腸道內(nèi)腫物性質(zhì)不明，炎癥性腸病需明確范圍及程度或疑有癌變者。(4)結腸疾病的內(nèi)鏡治療或手術前定位。。(5)藥物治療前后或術后隨訪觀察。，(6)某些結腸病變的追蹤研究(炎癥性腸病、息肉等)(一)適應證和禁忌證 2．禁忌證并非絕對禁忌，而是相對禁忌證。(1)結腸急性炎癥性病變(如急性菌痢、急性胃腸炎、暴發(fā)型潰瘍性結腸炎等)。(2)嚴重心、肺功能不全，體質(zhì)衰弱、不能承受術前清潔腸道準備和檢查者。(3)腹(盆)腔手術后或放射治療后，有廣泛腸粘連或疑有腸穿孔、腸瘺者。(4)精神或心理原因不能合作者。(5)腸道準備不夠，內(nèi)容物過多影響進鏡及觀察者。(6)肝功能不正常(ALT增高)或某些肝炎抗原陽性者。2．禁忌證 結腸疾病的內(nèi)鏡診斷 1．腸結核該病變以回盲部最常見，其次為升結腸2．潰瘍性結腸炎3．克隆(Crohn)病又稱節(jié)段性腸炎、局限性回腸炎等4．結腸腫瘤包括良性腫瘤和惡性腫瘤 纖維支氣管鏡檢查術 ①原因不明咯血，需明確出血部位和原因者；②性質(zhì)不明的彌漫性肺病變、肺內(nèi)孤立結節(jié)或腫塊，需作活檢者；③吸收緩慢或反復發(fā)生的肺炎；④難以解釋的持續(xù)性咳嗽或局限性哮鳴音；⑤原因未明的肺不張或胸腔積液；⑥原因不明的喉返神經(jīng)麻痹、膈麻痹或上腔靜脈阻塞；⑦x線胸片無異常，而痰中找到瘤細胞者；⑧用于治療、施行機械通氣、肺化膿癥需直視下吸痰解除氣道阻塞者；哮喘持續(xù)狀態(tài)有細支氣管粘液栓塞，需行灌洗溶栓緩解哮喘發(fā)作和肺癌局部瘤體注藥治療等。1．適應證 (1)術前應詳細了解病史和體格檢查，對擬經(jīng)插管的鼻腔作鼻窺鏡檢查；若經(jīng)口插入，應檢查有無義牙，若有應摘下。詳閱胸部x線片、體層攝片及肺cT片，對病變準確定位。(2)術前必須仔細檢查器械備部，管道、吸引管是否通暢，調(diào)節(jié)彎曲角度是否靈活，插入部是否光滑，塑料軟管有無破損，活檢鉗是否靈活、銳利，毛刷有無折斷，透鏡及接上冷光源后視野是否清晰。(3)一般狀況極度衰弱，有嚴重呼吸衰竭、嚴重心臟病、心力衰竭、頻發(fā)心絞痛發(fā)作或主動脈瘤有破裂危險者，新近有哮喘發(fā)作、大咯血、嚴重呼吸道感染和高熱，以無法控制的出血，均屬鏡檢禁忌。2．注意事項 (4)對老年和心血管疾病患者，術前應檢查心電圖，有嚴重心律失常者，亦列為禁忌。(5)有呼吸困難、低氧表現(xiàn)(Pao。<9．3kPa)者，鏡檢時應給氧。(6)為防誤吸，鏡檢術后應禁食2h，待麻醉作用消失后方可進食，并盡量少講話，使聲帶得到休息。(7)術后24h觀察體溫和肺部噦音，對已有肺部感染者，術后應常規(guī)給予抗生素數(shù)日。