三甲評審內(nèi)審員培訓(xùn)

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三甲評審內(nèi)審員培訓(xùn)贛州市第三人民醫(yī)院等級辦胡群英 主要內(nèi)容一、內(nèi)審員概述二、如何熟讀標(biāo)準(zhǔn)三、追蹤方法學(xué)在評審中的應(yīng)用四、PDCA在質(zhì)量持續(xù)改進中的應(yīng)用五、質(zhì)量管理的常用方法與工具 內(nèi)審員的定義CG/T19011-2003質(zhì)量和環(huán)境管理體系審核指南3.8條款給出了審核員的定義：有能力實施審核的人員。通常在內(nèi)部審核情況下，單位可根據(jù)需要確定內(nèi)審員資格，進行適當(dāng)培訓(xùn)、評價和確認，賦予內(nèi)審員一定職責(zé)，并執(zhí)行審核任務(wù)。一、內(nèi)審員概述 內(nèi)審員至少具備的素質(zhì)1.思路開闊具備開放式的思維方式，不受個人知識和經(jīng)歷的局限，能接受不同的想法和觀點。2.較強的溝通能力平易近人，善于交往，有跟各種人溝通的能力和技巧，言談舉止得休、禮貌，易被人接受。3.敏銳的觀察能力注重客觀事實，對事物的觀察能力強，對觀察到的信息敏感，具備一定的洞察力。4.應(yīng)變能力對各類事件反應(yīng)靈敏，對各類突發(fā)性或非常規(guī)性的事件應(yīng)變能力強。5.堅持正確立場追求正確的工作目標(biāo)，堅持正確的立場，不受干擾。6.準(zhǔn)確的判斷能力在人際溝通中有較強的自信心，堅持獨立思考。 內(nèi)審員的基本能力1.基本能力了解并掌握審核的程序、方法、技巧；熟悉管理體系及相關(guān)引用文件；了解組織的基本結(jié)構(gòu)及文化背景；掌握適用的法律、法規(guī)及其他要求等。2.專門能力掌握一定的質(zhì)量管理原則和技術(shù)；掌握所需的作業(yè)過程；熟悉各項工作流程；了解相關(guān)的科室和技術(shù)等。 內(nèi)審員的職責(zé)策劃科室內(nèi)三甲各階段工作。審核和整理科內(nèi)三甲資料和文件。將等級辦督查結(jié)果形成書面資料。配合、支持科室主任的其他工作。1234 二、如何熟讀標(biāo)準(zhǔn)？三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版） 8第一章至第六章章節(jié)條款分布8章節(jié)條款核心條款★第一章堅持醫(yī)院公益性62931+13第二章醫(yī)院服務(wù)836413第三章患者安全925263第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2013525812第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531623第六章醫(yī)院管理11611086合計59317526+130 9標(biāo)準(zhǔn)條款評價結(jié)果9ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)督結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有機制或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPDP或無 第一章至第六章通過的要求1010項目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款核心條款30條C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%評審結(jié)論：甲等、乙等、不合格 病人為中心質(zhì)量績效管理服務(wù)安全以醫(yī)院評審為抓手持續(xù)推進醫(yī)院質(zhì)量不斷持續(xù)改進 要點一切依據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)“質(zhì)量安全服務(wù)管理效率”為核心多維度檢查手段多樣化制度建設(shè)是基礎(chǔ)，落實是關(guān)鍵質(zhì)量管理工具的應(yīng)用重流程優(yōu)化及部門協(xié)調(diào) 三、追蹤方法學(xué)在評審中的應(yīng)用 追蹤方法學(xué)介紹2010年衛(wèi)生部醫(yī)管司啟動追蹤方法學(xué)課題組進行專項理論研究與試點評估以“患者為中心”的理念，用患者的視角，實際了解醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)評價者追蹤醫(yī)院患者的治療、護理、服務(wù)經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護理、服務(wù)系統(tǒng)，評估醫(yī)療機構(gòu)對患者安全和質(zhì)量操作標(biāo)準(zhǔn)的遵從性 追蹤方法學(xué)檢查方法—調(diào)查訪談科主任及醫(yī)生護士長護士患者及家屬醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理工作開展情況？對護理工作滿意程度？優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)給科室?guī)淼淖兓俊〈部倲?shù)、護士人數(shù)、護士資質(zhì)情況？科室工作計劃護士排班情況、績效考核實施、培訓(xùn)落實等護士長如何進行科室質(zhì)控？……崗位職責(zé)、工作流程、護理核心制度等分管患者情況崗位培訓(xùn)實施、績效考核等發(fā)生針刺傷怎么辦？火災(zāi)等應(yīng)急程序。滿意度就診感受醫(yī)院陪護情況…… 追蹤方法學(xué)檢查方法—實地訪視※建筑布局、環(huán)境設(shè)施與設(shè)備、各級各類人員工作流程與狀態(tài)等※患者分級護理標(biāo)準(zhǔn)落實情況※如何保護患者隱私※護士發(fā)藥流程※查看護士排班表，了解彈性排班的情況，如何做好合理化分工※儀器設(shè)備：維修記錄、運行記錄※檢查治療室：備用藥、麻精藥、搶救藥、冰箱用藥等 追蹤方法檢查方法—查閱資料工作記錄院科兩級PDCA工具使用授權(quán)準(zhǔn)入管理質(zhì)量檢測指標(biāo)和數(shù)據(jù)的應(yīng)用支持質(zhì)量改進成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料 追蹤方法檢查方法—查閱資料＊護理部五年工作規(guī)劃、發(fā)展綱要、工作計劃，如何落實？＊護理部護士人力資源的配置，護士調(diào)配方案、名單、人數(shù)等。＊護理部各級人員職責(zé)？＊如何開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)？培訓(xùn)、考核、實施？＊如何進行護士分層次使用？＊護理部每年對全院護士的培訓(xùn)與考核：護理核心制度、安全制度、護理技術(shù)操作等。＊護理繼續(xù)教育開展情況。 追蹤方法檢查方法—查閱資料不良事件管理：＊抽查病人的原始資料（評估表、壓瘡護理記錄、護理部登記記錄及護理記錄、科室全年匯總表等）。＊護理部不良事件的總結(jié)分析、改進措施。＊護理質(zhì)控人員的分工、職責(zé)。護理質(zhì)控管理體系、方式、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及重點。對檢查出的問題，如何體現(xiàn)PDCA循環(huán)，并查看具體實例。＊查看護理部對護士績效考核資料。 追蹤方法學(xué)—個案追蹤應(yīng)用選擇患者：MECT患者，急危重患者，轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科治療患者；特殊檢查用藥及治療過程復(fù)雜的患者；待出院患者。選擇起點：門診、急診、病房。選擇關(guān)注內(nèi)容：（1）患者就醫(yī)體驗（2）護理職責(zé)落實情況（3）安全目標(biāo)、核心制度/流程、的執(zhí)行情況（4）質(zhì)量持續(xù)改進情況（5）設(shè)備維護、使用和保養(yǎng)執(zhí)行情況（6）護理人力資源情況 追蹤方法學(xué)—個案追蹤應(yīng)用追蹤方法：住院采取現(xiàn)場訪視、訪談、查閱病歷等形式?；静襟E：1、選病人:住院患者一覽表/問護士；病房查看病人狀況。2、訪視/訪談：主要是病人/家屬；當(dāng)班護士、醫(yī)師、護士長；陪護、工人等相關(guān)人員。3、查閱病歷、資料等。具體做法：1、看：環(huán)境、病人；2、問：病人/家屬、當(dāng)班護士、醫(yī)師、護士長；陪護、工人等相關(guān)人員。3、追蹤：（1）不同部門/科室醫(yī)療護理服務(wù)及協(xié)調(diào)情況；（2）優(yōu)先關(guān)注的內(nèi)容是否落實。 追蹤方法學(xué)—個案追蹤應(yīng)用（例）患者信息：女性，85歲，一級護理，退休老師，因膀胱癌轉(zhuǎn)住泌尿外科既往有冠心病、糖尿病及腦梗塞病史。2/7因心前區(qū)不適、活動后心慌、氣促在急診科留觀2天。4/7入住心內(nèi)科。18/7出現(xiàn)血尿轉(zhuǎn)泌尿外科。此前先后在兩家醫(yī)院住院治療,也在本院的腦內(nèi)科、內(nèi)分泌科及心內(nèi)科治療。訪談時術(shù)后4天。 追蹤聽到病人的原話1、急診住了2天，環(huán)境太差，又臟又臭，特別是廁所，又無衣服換。2、往來人員多有點睡不著。護士巡視多時在走廊巡，不過房間門都打開。3、第一次B超早上8：00點去，到12：00點才回來。本來約好10：30，本來有糖尿病想早點，沒想到那么久，餓的頭暈。第二次B超，2點半送到，4點半做完。憋尿憋得很辛苦，差點忍不住。4、CT室太冷了，叫護士關(guān)掉，護士說機器的空調(diào)不能調(diào)，做完打電話叫了3次才有人來，冷得要命。5、工人2天拖一次地，床頭柜有時未抹。6、中央空調(diào)有黑色東西飄出來。7、我有膀胱沖洗和吊鐘，但用了什么藥，有什么作用沒人告訴我，護士太忙了。8、手術(shù)當(dāng)天插了尿管，很痛，今天第四天了感覺還是痛。 追蹤聽到病人的原話9、有時打針的水很少，一針打下去跳起來，第二天打針的地方就紅腫了。我問護士，為什么兩支胸腺肽用1ml水？護士說：水多不是更痛？水少一下打完了，忍一下就好了。10、我上次跌倒是因為心慌、腿軟，這次跌倒是因為低血糖、低鉀，晚上又服安眠藥，當(dāng)時我認為可以上洗手間就去的，沒想到又摔了。11、術(shù)后護士給我換藥時，只是把男家屬趕出去，沒有屏風(fēng)遮擋。雖然全是女病人，但敞開了還是很尷尬。12、管床護士具體不記得，都很熱情，態(tài)度很好。13、這兩天我感覺有點不舒服，有時夜間會出現(xiàn)胸悶，入睡不好，坐起來會好些。14我有糖尿病，這兩天大便不好，護士告訴我可以吃火龍果，醫(yī)生告訴我不能吃。15、輸液泵的滴數(shù)不準(zhǔn)確，我們使用的輸液泵已換了第三臺了，還是說不準(zhǔn)。 從病人原話和檢查者看到的現(xiàn)象進行問題歸類一、就診環(huán)境管理問題1、急診住了2天，環(huán)境太差。2、工人兩天拖地一次，往來人員多有點睡不著二、檢查流程管理1、第一次B超早上8：00點去，到12：00點才回來。本來約好10：30，本來有糖尿病想早點，沒想到那么久，餓的頭暈。2、CT室太冷了，叫護士關(guān)掉，護士說機器的空調(diào)不能調(diào)，做完打電話叫了3次才有人來，冷得要命。三、患者安全問題1、病歷低鉀危急值處理后無記錄。2、無健康教育（防跌倒）記錄四、責(zé)任整體護理問題護士太忙了，膀胱沖洗和吊針，用了什么藥，有什么作用，沒人告訴我五、規(guī)范的護理服務(wù)問題有時打針的水很少，一針打下去很疼，問護士說“水多不是更痛，水少一下就打完了忍下就好了”你們用多少水溶有沒有規(guī)范？六、隱私問題換藥無屏風(fēng)七、護理設(shè)備問題輸液泵的滴數(shù)不準(zhǔn)確，我們已經(jīng)換了第三臺了，還是說不準(zhǔn)。 將主要問題分類追蹤調(diào)查急診科1、環(huán)境管理2、優(yōu)質(zhì)護理護士長1、環(huán)境管理2、優(yōu)質(zhì)護理落實3、防跌倒4、設(shè)備保養(yǎng)5、患者隱私制度總務(wù)部1、配送人員管理2、工人管理檢查科室1、環(huán)境管理2、流程管理責(zé)任護士1、護理職責(zé)落實2、配藥、導(dǎo)尿術(shù)3、危急值報告制度4、防跌倒5、患者隱私制度清潔工1、工作職責(zé)2、怎樣抹臺、拖地問題 病人改善病人安全改善病人照護質(zhì)量改善就醫(yī)流程醫(yī)療機構(gòu)員工凝聚團隊共識與默契改善團隊溝通與運作模式醫(yī)療機構(gòu)降低風(fēng)險持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與病人滿意度有機聯(lián)動維持高標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)質(zhì)量安全追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義 質(zhì)量持續(xù)改進PDCA四、PDCA在質(zhì)量持續(xù)改進中的應(yīng)用 F-發(fā)現(xiàn)問題O-成立改進小組C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范U-出現(xiàn)問題的根本原因分析S-選擇可改進的流程P計劃D實施C檢查A處理 “F”階段發(fā)現(xiàn)問題Findaprocesstoimprove選擇有待改進的問題高風(fēng)險、高頻率、易出問題確定CQI是解決該問題的最佳途徑定義問題的范疇 “F”階段發(fā)現(xiàn)問題Findaprocesstoimprove領(lǐng)導(dǎo)層指定的重要領(lǐng)域XX年醫(yī)院改進目標(biāo)：降低門診病人均次費用內(nèi)/外部顧客的抱怨“CT預(yù)約排隊時間太長了！”不良事件或近似錯誤嚴重不良事件 “F”階段發(fā)現(xiàn)問題Findaprocesstoimprove監(jiān)控指標(biāo)的不良趨勢某病區(qū)某年滿意度調(diào)查的趨勢圖 “O”階段成立CQI小組Organizeateamthatknowstheprocess確定CQI小組組長從醫(yī)院的不同層面恰當(dāng)?shù)剡x擇小組成員必要時確定一位協(xié)調(diào)員指導(dǎo)小組工作CQI小組成員達成一致的改進目標(biāo)6~10人 “O”階段成立CQI小組OrganizeateamthatknowstheprocessCQI小組是臨時性組織組長改進任務(wù)組織會議與質(zhì)管辦保持溝通成果報告成員原因分析采取措施參與改進 “C”階段明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess畫出流程圖識別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息找出關(guān)鍵質(zhì)量特性（KQC,KeyQualityCharacteristics）建立流程監(jiān)控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù) 例：縮短發(fā)藥時間前臺獲取領(lǐng)藥單窗口核對電腦確認與電腦記錄是否一致發(fā)藥是否 任何流程上的改變，都要進入循環(huán)，以評價改進的效果且防止負效應(yīng)的出現(xiàn)。低效的流程改進措施多余的環(huán)節(jié)消除不清晰的環(huán)節(jié)明確步驟錯序重排沒有價值的步驟最小化效率不高的材料設(shè)備、工作分配或環(huán)境改變PDCA“C”階段 “U”階段問題的根本原因分析Understandthecausesofprocessvariation使用魚骨圖、排列圖、散點圖、控制圖等工具分析數(shù)據(jù)深入理解當(dāng)前存在問題與改進目標(biāo)之間的差距 “S”階段選擇流程改進的方案Selecttheprocessimprovement運用頭腦風(fēng)暴法尋找所有可能的改進方案分析后確定最佳改進方案對達到目標(biāo)的貢獻最大，而花費和困難又較少與醫(yī)院宗旨相一致一些措施可能需要獲得批準(zhǔn)后才能執(zhí)行 “P”階段計劃階段Plantheimprovementandcontinueddatacollection制定行動計劃和資料收集與分析計劃，明確：誰在什么時間內(nèi)完成哪些任務(wù)實施過程如何控制實施多長時間在改進過程的哪些環(huán)節(jié)實施測量數(shù)據(jù)如何收集 “D”階段實施階段Dotheimprovement,datacollection,andanalysis實施改進措施收集數(shù)據(jù) “C”階段檢查階段Checkandstudytheresults檢驗數(shù)據(jù)收集是否充分準(zhǔn)確比較預(yù)期目標(biāo)與實際結(jié)果的差別得出結(jié)論保持對流程的改變放棄改變進一步研究后定論 “A”階段處理階段Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess接受制度化繼續(xù)監(jiān)控，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行推廣從單一部門至全院放棄分析原因持續(xù)尋找進一步改進空間下一個PDCA 五、質(zhì)量管理的常用方法與工具質(zhì)量管理標(biāo)桿學(xué)習(xí)頭腦風(fēng)暴法魚骨圖檢查表流程圖甘特圖排列圖散點圖趨勢圖 工具一頭腦風(fēng)暴法采用會議的方式，利用集體的思考，引導(dǎo)每個參加會議的人圍繞某個中心議題，廣開言路、激發(fā)靈感，在自己頭腦中掀起風(fēng)暴，毫無顧忌、暢所欲言地發(fā)表獨立見解的一種創(chuàng)造性思考的方法。 頭腦風(fēng)暴法的應(yīng)用準(zhǔn)備階段準(zhǔn)備會場，安排時間確定會議組織者，明確會議議題和目的準(zhǔn)備必要用具引發(fā)和產(chǎn)生創(chuàng)造思維的階段平等依次發(fā)言相互補充，但不能批駁鼓勵奔放無羈的創(chuàng)意記錄、重復(fù)整理階段評價、論證、歸納 工具二檢查表是一種在數(shù)據(jù)收集階段，用來記錄具體事件頻率的表格。2014年意外拔管數(shù)據(jù)收集表月份胃管氣管插管引流管其它總計1月104052月215173月207094月305085月20417統(tǒng)計欄記錄欄 是一種分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的一種工具，又叫因果圖。魚骨圖使用的注意事項集思廣益一張因果圖只解決一個質(zhì)量問題原因細分，直到能采取措施為止工具三魚骨圖 2023/4/242023/4/242023/4/24藥房日光燈長期照射，導(dǎo)致視疲勞無自動排藥機醫(yī)院管理系統(tǒng)不完善藥房發(fā)藥清單與醫(yī)囑單不符醫(yī)囑生成出差錯調(diào)劑流程欠規(guī)范無獎罰制度核對制度執(zhí)行不到位常用藥品存在一品多規(guī)情況藥品顏色、形狀相似易混淆藥品藥名相似護士藥劑人員多規(guī)藥品標(biāo)簽不醒目藥品調(diào)劑出錯原因分析藥品調(diào)劑制度未真正落實藥品其它制度人員藥房面積小，整理藥品花費時間多醫(yī)生責(zé)任心不強人員不足排藥高峰期在中午12-2點，藥劑人員易犯困警示標(biāo)簽未及時更新護士3點下班，催促藥房發(fā)藥不能在規(guī)定時間改好醫(yī)囑查對制度 工具四甘特圖是以圖示的方式通過活動列表和時間刻度形象地表示出任何特定項目的活動順序與持續(xù)時間。 工具五排列圖是為了對發(fā)生頻次從最高到最低的項目進行排列而采用的簡單圖示技術(shù)。帕累托80/20法則：“80%的財富聚集在20%的人手中”朱蘭：“80%的缺陷是由20%的原因造成的”關(guān)鍵的少數(shù)次要的多數(shù) 排列圖的構(gòu)成由一個橫坐標(biāo)、兩個縱坐標(biāo)、幾個按高低順序排列的矩形和一條累計百分比折線組成的。 排列圖應(yīng)用的注意事項分類方法不同，得到的排列圖不同關(guān)鍵的少數(shù)0～80%：A類因素80～90%：B類因素90～100%：C類因素把發(fā)生率高的項目減低一半比完全消除發(fā)生問題的項目更為容易 工具六趨勢圖用來表示時間與數(shù)量的關(guān)系，即因時間關(guān)系，而產(chǎn)生各項資料相對變化的情形。 工具七標(biāo)桿分析法Benchmarking是一種評估方法，組織用這種方法把其在某一具體過程的自身表現(xiàn)同某一被認可的領(lǐng)先者在某一可比過程中的“最優(yōu)方法”表現(xiàn)相比較。 提示改進目標(biāo)值實際值差距目標(biāo)值實際值差距目標(biāo)值實際值差距差距目標(biāo)值實際值 工具八柱形圖表顯示一段時間內(nèi)數(shù)據(jù)的變化或描述各項目之間數(shù)據(jù)的比較。 工具九散點圖表示一變量決定另一變量的關(guān)系及兩變量之間的相互關(guān)系。 工具十流程圖是將過程的步驟用圖的形式表示出來的一種圖示技術(shù)。過程判斷流向開始/結(jié)束文件聯(lián)系離頁連接符 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的靈魂是醫(yī)院管理的核心和主題沒有最好，只有更好！GoodBetterBest醫(yī)院質(zhì)量 謝謝！TEL：8121027