腸道手術(shù)知情同意書

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1、腸道手術(shù)知情同意書科別：產(chǎn)科姓名：性別：年齡：床號(hào)：病案號(hào)：情況介紹和治療建議：該患者診斷為，擬在麻醉下進(jìn)行手術(shù)?？梢?.解除梗阻;2.切除病變的腸管，包括切除壞死的腸斷，切除腸道腫瘤、炎性狹窄段等;3.再建腸道通暢性，包括行腸切除吻合、短路手術(shù)、近端腸管造瘺術(shù)等。腸梗阻是指腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道。常見原因包括1.腫瘤、糞塊、粘連帶壓迫等引起的機(jī)械性腸梗阻；2.彌漫性腹膜炎、腹膜后血腫等引起的麻痹性腸梗阻；3.腸系膜血管栓塞或血栓形成等引起的血運(yùn)性腸梗阻。主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門排氣排便等。此病除手術(shù)治療外，還可以保守治療，主要是禁食水、胃腸減壓、抗炎

2、補(bǔ)液。手術(shù)預(yù)后主要和腸梗阻的類型、患者的一般狀況、手術(shù)是否及時(shí)等因素相關(guān)。根據(jù)患者病情需實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)，但此手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥及其他無(wú)法預(yù)料的意外情況，為此特別鄭重向患者或委托代理人交代術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及并發(fā)癥，包括但不限于：1)麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2)術(shù)中術(shù)后心腦血管意外，如心肌梗死、心跳驟停、腦出血及腦梗塞更危及生命。3)術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式，具體手術(shù)方式根據(jù)術(shù)中探查情況再?zèng)Q定；4)損傷周圍神經(jīng)、血管及鄰近器官，造成出血，功能障礙，臟器破裂等相應(yīng)并發(fā)癥；5)術(shù)后創(chuàng)面滲血、出血，需要行二次手術(shù)，必要時(shí)術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性

3、休克，嚴(yán)重者死亡；6)術(shù)后吻合口梗阻，吻合口狹窄，有二次手術(shù)可能；7)吻合口瘺，保守治療效果不佳，腹壁造瘺，嚴(yán)重腹腔感染、腹膜炎，可致感染性休克，甚至死亡。8)術(shù)中探查腸梗阻系腫瘤腹腔廣泛所致，手術(shù)治療效果差或僅行單純剖腹探查術(shù)；9)結(jié)腸遠(yuǎn)端梗阻致腸腔內(nèi)大量糞便積存，病灶切除后，無(wú)法一期吻合，腹壁造瘺，二期還納；10)手術(shù)中病灶因故不能根治性切除，或腫瘤瘤體破裂，術(shù)后復(fù)發(fā)；11)術(shù)后再次并發(fā)腸粘連，腸梗阻，有二次手術(shù)可能；12)術(shù)中探查小腸壞死范圍過(guò)大，腸管切除過(guò)長(zhǎng)，致術(shù)后并發(fā)短腸綜合征；13)術(shù)后傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；14)術(shù)后呼吸、泌尿系

4、統(tǒng)并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸、尿道炎、膀胱炎等可能；15)術(shù)后深靜脈血栓形成，以致腦栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞、猝死可能；16)術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；17)術(shù)中、術(shù)后多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；1)水電解質(zhì)平衡紊亂，營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)差，甚至胃腸癱；2)長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，體重減輕、貧血、腹瀉和脂肪瀉、代謝性骨病、褥瘡等并發(fā)癥；3)術(shù)中可能使用可吸收線縫合，一次性吻合器等耗材，價(jià)格較貴；4)其它目前無(wú)法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。針對(duì)該患者可能出現(xiàn)的特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素：特別提示：該手寫的內(nèi)容，是針對(duì)每一個(gè)不同患

5、者所做的特別告知，對(duì)于上述并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)生將會(huì)按照醫(yī)學(xué)治療原則進(jìn)行常規(guī)預(yù)防，但可能難以完全避免，若發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)及意外情況，醫(yī)生會(huì)采取積極的救治措施。患者知情選擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。l我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。l我并未得到百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。l我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史、過(guò)敏史，以上這些

6、風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。l我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。醫(yī)生將各種治療方案及各種風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)向我進(jìn)行了告知，我已經(jīng)充分了解病情及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)慎重考慮，我志愿選擇此項(xiàng)手術(shù)，并有充分的思想準(zhǔn)備承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)及由此增加的醫(yī)療費(fèi)用。特此簽字為證：患者或授權(quán)（法定）代理人意見：1、理解上述內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)2、同意手術(shù)治療患者或授權(quán)（法定）代理人簽字：代理人與患者關(guān)系：授權(quán)（法定）代理人通信地址：聯(lián)系電話：授權(quán)（法定）代理人工作單位：年月日醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者或授權(quán)（法定）代理人將要進(jìn)行的手術(shù)方

7、式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。告知醫(yī)師簽名：年月日