丙泊酚靶控輸注的臨床應(yīng)用

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1、丙泊酚靶控輸注的臨床應(yīng)用廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科(廣西南寧，530021)郝佳劉敬臣吸入麻醉藥分壓在肺泡和毛細(xì)血管平衡后，蒸發(fā)器設(shè)定值可成比例的反映血漿和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用位點(diǎn)的濃度，而且呼出氣藥物濃度可通過(guò)監(jiān)測(cè)儀測(cè)量和證實(shí)，確保藥代學(xué)的準(zhǔn)確性。最后，藥物濃度可用最低肺泡有效濃度標(biāo)化。然而，靜脈麻醉藥輸注速率不能反映血藥濃度，也無(wú)法實(shí)時(shí)測(cè)量血藥濃度，因而藥達(dá)到藥代學(xué)精確性是不可能的。即使可以實(shí)時(shí)測(cè)量血藥濃度，麻醉藥也并無(wú)類(lèi)似于MAC的標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)，其藥效學(xué)準(zhǔn)確性也無(wú)從談起。由于靜脈麻醉藥的這一局限性，靜脈麻醉藥的使

2、用受到限制，全憑靜脈麻醉也受阻。為了彌補(bǔ)靜脈麻醉藥使用中的這一缺陷，目標(biāo)控制輸注技術(shù)便應(yīng)運(yùn)而生。Schwilden以BET方案為基礎(chǔ)，于1983年首次報(bào)告運(yùn)用計(jì)算機(jī)輔助指數(shù)衰減輸注方式進(jìn)行依托咪酯和阿芬太尼靜脈麻醉[1]。1985年Alvis在BET方案的基礎(chǔ)上，報(bào)道了基于三室藥代動(dòng)力學(xué)模型的目標(biāo)藥物濃度可調(diào)的TCI系統(tǒng)[2]。1986年，Maite對(duì)BET方案提出了質(zhì)疑，其認(rèn)為BET方案要求初始藥量必須為0，而且僅適用于目標(biāo)藥物濃度固定的控制輸注，當(dāng)靜脈輸注給藥一定時(shí)間后再調(diào)整目標(biāo)藥物濃度時(shí)，由于體內(nèi)藥物的清除和再

3、分布，外周室與中央室之間的藥物轉(zhuǎn)運(yùn)可對(duì)實(shí)際血藥濃度產(chǎn)生影響。此后，Shafer采用藥代動(dòng)力學(xué)模型模擬實(shí)現(xiàn)了目標(biāo)血藥濃度隨時(shí)可調(diào)的給藥方案[3]。經(jīng)過(guò)近二十年的發(fā)展，藥代動(dòng)力學(xué)模擬的TCI技術(shù)已漸成熟，這一技術(shù)拓寬了靜脈麻醉藥的使用范圍，增強(qiáng)了靜脈麻醉藥的可控性、安全性。然而，TCI技術(shù)本身的誤差，藥代學(xué)參數(shù)的匹配性，反饋系統(tǒng)不完善等因素仍然是其臨床應(yīng)用中待解決的問(wèn)題。本文就丙泊酚靶控輸注系統(tǒng)的原理、組成，及其臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。1TCI技術(shù)的主要原理、組成及其影響因素1.1TCI技術(shù)的主要原理靶控輸注(TCI)法是以藥

4、代學(xué)和藥效學(xué)為基礎(chǔ)，用藥代學(xué)編程，將計(jì)算機(jī)與輸注泵連接，設(shè)定目標(biāo)濃度或目標(biāo)效應(yīng)后，由計(jì)算機(jī)控制輸注泵不斷改變藥物輸注速率以維持穩(wěn)定的血漿或效應(yīng)室濃度的一種輸注方法。靶控輸注的主要理論依據(jù)包括效應(yīng)室濃度，效應(yīng)室藥物清除率常數(shù)(Ke0)和持續(xù)輸注半衰期(Contexttime-sensitivityhalftime(CSHT))。效應(yīng)室是一種假想的空間概念，是藥物作用的靶部位，在研究靜脈注藥后血漿藥物濃度與其效應(yīng)之間的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，有些藥物的效應(yīng)滯后于血藥濃度，血藥濃度達(dá)峰值時(shí)，其效應(yīng)并未達(dá)到高峰。因此，引出了效應(yīng)室這一概

5、念，這對(duì)研究血藥濃度藥物效應(yīng)之間的關(guān)系．以及如何計(jì)算靜脈給藥，都是非常重要的。以目前的技術(shù)水平，真正測(cè)量效應(yīng)室濃度是不可能的，也是沒(méi)有意義的。麻醉藥的效應(yīng)室位于腦組織的一個(gè)區(qū)域，但并不完全在腦組織，因此，即便靜脈給藥后某種組織藥物達(dá)峰時(shí)間與其效應(yīng)一致，該組織也不一定就是效應(yīng)室。Ke0是效應(yīng)室藥物清除率常數(shù)，其與效應(yīng)室藥物清除半衰期t1/2ke0的關(guān)系為t1/2ke0=ln2/ke0，由此可見(jiàn)，Ke0是影響藥物在效應(yīng)室和中央室之間平衡的主要因素。Ke0越大的藥物在血漿和效應(yīng)室之間發(fā)生平衡的速度越快；相反，Ke0越小的藥

6、物，發(fā)生平衡的速度越慢。因此，在選擇TCI的藥物時(shí)，以Ke0大而t1／2ke0小者為宜。Hughes等[4]通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬闡明了藥代學(xué)終末消除半衰期臨床應(yīng)用的錯(cuò)誤后，提出了持續(xù)輸注半衰期(CSHT)的概念，其意是指某種藥物維持恒定的血漿濃度輸注不同時(shí)間后血漿濃度降低50%所需的時(shí)間。不同藥物的CSHT是不同的，對(duì)持續(xù)輸注方式而言，應(yīng)盡量選擇沒(méi)有時(shí)間依賴(lài)性CSHT增加的藥物為宜，這充分體現(xiàn)出了CSHT在麻醉藥物選擇及預(yù)測(cè)術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間的方面的重要性。1.2TCI系統(tǒng)的組成一個(gè)完整的TCI系統(tǒng)應(yīng)由以下部分組成：①人群藥

7、代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，②模擬藥代動(dòng)力學(xué)計(jì)算藥物輸注速率的計(jì)算機(jī)，③用于持續(xù)推注藥物的輸注泵，④控制計(jì)算機(jī)與輸注泵的連接設(shè)備，⑤可供輸入病人數(shù)據(jù)及靶控濃度的用戶(hù)界面，⑥麻醉深度反饋系統(tǒng)。經(jīng)過(guò)多年的研究發(fā)展，集上述部件于一體的便攜式丙泊酚輸注系統(tǒng)（Diprifusor）已研制成功，并在臨床推廣使用。其臨床安全性已得到證實(shí)，Diprifusor的出現(xiàn)也使TCI的使用更加便捷。根據(jù)有無(wú)血藥濃度或麻醉深度反饋系統(tǒng)，可將TCI系統(tǒng)分為開(kāi)環(huán)輸注系統(tǒng)和閉環(huán)輸注系統(tǒng)。閉環(huán)輸注系統(tǒng)可以根據(jù)系統(tǒng)反饋信息調(diào)控藥物的輸注，從而達(dá)到麻醉用藥個(gè)體化，提高

8、麻醉質(zhì)量[5]。但當(dāng)今大多數(shù)的TCI系統(tǒng)均為開(kāi)環(huán)輸注系統(tǒng)，即沒(méi)有真正的血藥濃度和麻醉深度監(jiān)測(cè)，僅憑計(jì)算機(jī)模擬出的人群藥代動(dòng)力學(xué)模型進(jìn)行麻醉藥物的計(jì)算輸注，無(wú)輸注反饋信息。雖然開(kāi)環(huán)輸注系統(tǒng)計(jì)算機(jī)模擬實(shí)驗(yàn)的預(yù)期血藥濃度不如實(shí)際實(shí)驗(yàn)的預(yù)期藥物濃度穩(wěn)定，但只要血藥濃度波動(dòng)變化不大，對(duì)實(shí)際試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬分析是可行的。此外，由于TCI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)并不在于實(shí)