洋地黃藥理作用分析

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地地黃很難，但以賀銀成西醫(yī)綜合為藍本，綜合了生理、病生、內(nèi)科、藥理，是很好的一個推理過程，就顯得很容易了。那為什么搞得那么復(fù)雜？不這樣的話，咱根本沒法做書上提都沒提到的一些選項。一、洋地黃的作用機制：（綜合了一下生理、病生、內(nèi)科、藥理，這是推理的基礎(chǔ)，不懂的話就沒辦法進行推了）1、本身鈉泵的作用是就是要排出3個Na,攝進2個K。我們知道心肌動作電位0、1、2、3期把心肌細胞膜內(nèi)外的鈉鉀離子分布弄亂了，而電位4期就依賴鈉泵恢復(fù)膜內(nèi)外鈉鉀離子的分布。2、從根本上來說，洋地黃的作用機制是選擇性地抑制心肌細胞膜上的Na-K-ATP酶,也就是抑制鈉泵活動，導(dǎo)致細胞內(nèi)的K減少，導(dǎo)致細胞內(nèi)都不夠K,就只能通過減少外流來代償。①本身靜息電位的是靠K的外流而形成的，外流越多，正電荷從內(nèi)往外丟失就越多，所以在靜息電位的形成時K外流減少導(dǎo)致靜息電位水平降低（也就是絕對值變小了，你妹的自己算算正負就知道了）；靜息電位水平降低后由于跟閾電位水平靠近了，故心肌興奮性增高；靜息電位水平降低后跟峰電位水平靠近了，故動作電位幅度減低；動作電位幅度減低的話會導(dǎo)致兩點間的電位差就變小，故導(dǎo)致傳導(dǎo)速度的減慢（兩點間的電位差越大傳導(dǎo)速度是越快的，回想一下高中物理就知道，帶一定電荷的粒子在電位差越大的場中其位移速度越快！）。②如果在4期自動除極化時K外流減少，這是有利于除極加快的（因為4期自動除極主要就是有賴于K外流的減少），所以已律性是增高的。3、洋地黃選擇性地抑制心肌細胞膜上的Na-K-ATP酶以后，導(dǎo)致細胞內(nèi)的Na排不出去，胞內(nèi)Na增多，Na的增多就會激活Na-Ca交換體，Na出去，Ca進來，最后引起細胞內(nèi)Ca的增多，所以心肌的收縮力增強，搏出量就會增加、搏出量增加到一定程度時，就會反射地引起迷走神經(jīng)的興奮。所以說對于心臟正常的人吃點洋地黃是不會影響心率的改變的（因為正常人吃了洋地黃以后，

1心臟搏出量的增加不會達到引起迷走改變的水平）4、注意一下心臟的神經(jīng)分布特點：迷走神經(jīng)主要分布在室上，交感神經(jīng)全心都有很好的分布（7版生理學(xué)P113提到，其實這樣的分布是很有意義的，咱想一下，交感對心臟是正性作用的，迷走對心臟是負性作用的，若迷走在心室分布多一點的話，一不小心興奮了迷走，那心室搏動不得停掉了？?。?、洋地黃對心肌的正性肌力作用、興奮性增高、自律性增高這幾點和反射興奮迷走神經(jīng)引起的負性作用是否有矛盾？不是的，首先，迷走主要控制的是室上的，洋地黃對心肌的正性肌力作用、興奮性增高、自律性增高是室上的和室性都都有，對于室上的那就要看兩者作用哪個更難強一點了；其次，在七版藥理學(xué)P257中明確提到，治療劑量下以興奮迷走的作用和正性肌力作用為主，在大劑量（中毒劑量）時不僅迷走興奮，還會過度抑制Na-K-ATP酶，出現(xiàn)興奮性增高、自律性增高（見上面推斷）

2、洋地黃的重點知識點推導(dǎo)（藍本參照《賀銀成》西醫(yī)綜合）1、適應(yīng)癥：慢性充血性心力衰竭，尤其版竇性心動過速、室上速、房顫者（快_速心率者效果更好）適應(yīng)癥中的這些快速心率都是室上性的，剛好用洋地黃來治療可以反射性興奮迷走神經(jīng)，而迷走神經(jīng)主要是分布在室上的，興奮后負性作用可以減慢室上的心率。2、禁忌癥：①預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫的患者往往有旁路，而旁路的傳導(dǎo)速度是很快不應(yīng)期比較短的，上面談到洋地黃可以減慢傳導(dǎo)速度（尤其是房室交界處），就無異于堵上正常的通路，室上的沖動全通過旁路下來，這樣就容易引起室速甚至室顫，會死人的?、诟叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯洋地黃可以減慢傳導(dǎo)速度（尤其是房室交界處），本來有高度房室傳導(dǎo)阻滯，用洋地黃后會加重阻滯③病竇病竇本身竇房結(jié)這個首領(lǐng)**了，出現(xiàn)一系列緩慢性心律失常，若再用洋地黃反射引起迷走神經(jīng)興奮，其負性作用會使得病竇雪上加霜，變得更慢甚至停止發(fā)出沖動?、芊屎裥托募〔槭裁床荒芊醚蟮攸S？一是肥厚型心肌病患者心臟本身收縮力并沒有問題，沒必要再增強心肌收縮力，而且是藥三分毒，又何必呢！另外肥厚型心肌病患者流出道會有梗阻，服用洋地黃增強心肌收縮力會加重流出道的梗阻⑤心包縮窄所致的心衰服用洋地黃后增強了心肌收縮力，心包腔的壓力變化是劇烈的，對于心包有縮窄的患者容易導(dǎo)致心包的爆裂⑥急性心梗24小時之內(nèi)急性心梗24h之內(nèi)服用洋地黃增強非梗死心肌收縮,這樣用力一扯，梗死區(qū)就容易發(fā)生破裂⑦肺心病心衰肺心病患者本身是由于肺動脈狹窄肺動脈高壓引起右室泵血受限，盡管用洋地黃增強了心肌收縮力也是無濟于事的3、容易中毒的因素①心肌缺血缺氧急性期急性缺血缺氧時候若用洋地黃容易導(dǎo)致心肌的壞死（這就好比一頭牛餓得已經(jīng)不行了，還要它加強勞動繼續(xù)干活，那還不得累死）

3②低血鉀心肌細胞膜上有一個內(nèi)向整流鉀通道，這個通道的特點是當胞外低鉀時通透性減低，高鉀時通透性增高。當?shù)脱洉r，由于通道的通透性降低，細胞外流減少，與洋地黃抑制Na-K-ATP的作用效應(yīng)是相同方向的，也就是會進一步加重K外流的減少

4③腎功能不全洋地黃是經(jīng)腎排泄的，腎功能不全時排泄減少，容易蓄積中毒④藥物：奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮這幾個藥要記住，會阻止洋地黃的排泄4、中毒的表現(xiàn):①胃腸道癥狀中毒劑量的洋地黃不僅使心臟的迷走興奮，胃腸的迷走也興奮，我們說吃阿托品可以抑制迷走神經(jīng)從而抑制胃腸蠕動，那么反過來迷走興奮以后就表現(xiàn)為胃腸蠕動的亢進，表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐②心律失常：室早二聯(lián)律、房早、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯室早二聯(lián)律、房早、房顫這些都是洋地黃使心臟自律性增高的表現(xiàn)；房室傳導(dǎo)阻滯是洋地黃使心電傳導(dǎo)性減慢的表現(xiàn)③心電圖改變：快速性心律失常伴房室傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒特征性表現(xiàn)洋地黃使心臟自律性增高，故而“快速”；使心電傳導(dǎo)性減慢，故而“阻滯”④中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀：視力模糊、黃視、倦怠少見5、中毒的處理:①停用洋地黃②快速性心律失常，血鉀不低可以用利多卡因或者苯妥英鈉，血鉀低的先補鉀因為低鉀時心臟自律性是增高的（上面基礎(chǔ)中提到），所以對于快速性心律失常有低鉀者需要先糾正低鉀；利多卡因和苯妥英鈉的作用機制是抑制心電4期自動除極中的Na內(nèi)流，也就是If電流，減慢自律性，故可以對抗洋地黃中毒所致的快速性心律失常③嚴禁電復(fù)律，否則容易導(dǎo)致室顫洋地黃對于室上的因興奮迷走作用使得竇房結(jié)自律性降低，竇性心率減慢，房室交界區(qū)的傳導(dǎo)減慢；與此同時對于心室的自律性、興奮性是增高的，故此時予電復(fù)律會誘發(fā)室顫。④有房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢心律失常的可以用阿托品，一般不需要安裝心臟起搏器為什么洋地黃中毒會出現(xiàn)緩慢心律失常？吃得劑量不是很大（這個劑量尚未引起興奮性增高、自律性增高，詳細見上述基礎(chǔ)），迷走興奮使得自律性降低這一作用大于洋地黃本身可以使自律性增高的作用，所以服用可以對抗迷走神經(jīng)的阿托品是最好不過的選擇！

5（注：專業(yè)文檔是經(jīng)驗性極強的領(lǐng)域，無法思考和涵蓋全面，素材和資料部分來自網(wǎng)絡(luò)，供參考?？蓮?fù)制、編制，期待你的好評與關(guān)注）