初級(jí)護(hù)師-兒科護(hù)理學(xué)第五章　消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

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初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　兒科護(hù)理學(xué)第五章　消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第一節(jié)　小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)　　　　一、口腔　　>>舌短而寬，具有較好的吸吮功能、吞咽功能；早產(chǎn)兒較差?！　?>涎腺發(fā)育不成熟，3～4個(gè)月分泌增多，5～6個(gè)月顯著，生理性流涎?！　　　《?、食管　　>>食管（漏斗狀）下端賁門肌發(fā)育不成熟，易胃食管反流，8～10個(gè)月消失。　　>>新生兒食管長(zhǎng)約10cm，1歲11～12cm，5歲16cm，學(xué)齡20～25cm。　　>>與成年人相同的3個(gè)狹窄部位，通過膈部的狹窄相對(duì)較窄?！　　　∪⑽浮　?>水平位，賁門肌發(fā)育差，幽門括約肌發(fā)育良好，易發(fā)生溢乳和嘔吐?！　?>新生兒胃容量約30～60ml，1～3個(gè)月90～150ml，1歲時(shí)250～300ml，5歲時(shí)700～850ml，成人2000ml；實(shí)際哺喂容量多于上述容量?！　?>胃排空時(shí)間：水1.5～2小時(shí)，母乳2～3小時(shí)，牛乳3～4小時(shí)。

1初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　兒科護(hù)理學(xué)　　>>早產(chǎn)兒胃排空慢，易發(fā)生胃潴留?！　　　∷?、腸及腸道菌群　　>>嬰兒腸道為身長(zhǎng)5～7倍，吸收面積較大，利于消化吸收?！　?>腸系膜相對(duì)較長(zhǎng)且活動(dòng)度大，易患腸套疊及腸扭轉(zhuǎn)。　　>>早產(chǎn)兒乳糖酶活性低等，易乳糖不耐受、全身性感染和功能性腸梗阻?！　?>母乳喂養(yǎng)雙歧桿菌為主，人工喂養(yǎng)大腸埃希菌為主。　　　　五、肝　　>>年齡越小，肝相對(duì)越大?！　?>肝細(xì)胞發(fā)育尚未完善，解毒能力較差。　　>>嬰幼兒右肋緣下1～2cm易觸及，6～7歲后肋緣下不能觸及?！　　　×⑾浮　。?個(gè)月唾液淀粉酶產(chǎn)生較少，胃酸比成人少，各種酶的活性較成人低。

2初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　兒科護(hù)理學(xué)　?。?個(gè)月胰淀粉酶活性較低，1歲接近成人?！　　　∑摺雰杭S便　　　　正常糞便正常糞便具體說明胎糞①生后第一次排出糞便呈墨綠色，質(zhì)黏稠，無臭味②生后12小時(shí)內(nèi)開始排便，持續(xù)2～3日，過渡為黃糊狀糞便人乳喂養(yǎng)呈金黃色，均勻糊狀，偶有凝塊，不臭，有酸味，每日2～4次牛、羊乳喂養(yǎng)①呈淡黃色，較稠，多成形，量多，較臭，每日1～2次②添加淀粉或糖類食物可使糞便變軟混合喂養(yǎng)①與喂牛乳者相似，但比較軟、黃②添加輔食后，性狀接近成人　　異常糞便：次數(shù)突然增加、變稀生理性腹瀉：每日4～6次，小兒一般情況良好，無其他不適，體重增長(zhǎng)正常異常糞便具體說明干結(jié)進(jìn)食蛋白質(zhì)偏多、淀粉或糖過少或腸蠕動(dòng)弱、水分吸收過多黑色腸上部及胃出血或用鐵劑藥物或大量進(jìn)食含鐵食物帶血絲肛裂、直腸息肉灰白色膽道梗阻第二節(jié)　口腔炎

3初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　兒科護(hù)理學(xué)　　>>口腔炎是指口腔黏膜炎癥?！　?>若病變局限于舌、牙齦、口角亦可稱為舌炎、牙齦炎、口角炎等?！　?>嬰幼兒口腔黏膜柔嫩，血管豐富，涎腺分泌少，口腔黏膜較干燥，利于微生物的繁殖，易患口腔炎?！　?>可單獨(dú)發(fā)生亦可繼發(fā)于全身性疾病，如急性感染、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、久病體弱和維生素B、C缺乏等?！　∫弧⒉∫颉　　　《?、臨床表現(xiàn)類型臨床表現(xiàn)皰疹性口腔炎①全年可發(fā)病，1～3歲多見，傳染性強(qiáng)②口腔黏膜（牙齦、舌、唇、頰黏膜，有時(shí)累及上腭及咽部）早期呈散在或成簇的小水皰③全身表現(xiàn)：拒食、流涎、哭鬧、煩躁、發(fā)熱（38～40℃）、頜下淋巴結(jié)腫大④發(fā)熱持續(xù)5～7日，潰瘍10～14日愈合⑤鑒別皰疹性咽峽炎（柯薩奇病毒引起），不累及牙齦和頰黏膜，淋巴結(jié)不腫大　　類型臨床表現(xiàn)潰瘍性口腔炎①多見嬰幼兒②局部表現(xiàn)：口腔黏膜（各部位都可發(fā)生）充血、水腫，糜爛面或淺潰瘍，散在或融合成片，表面有纖維性炎性滲出物形成的灰白色假膜，易拭去，但遺留溢血的創(chuàng)面③全身表現(xiàn)：患兒哭鬧、煩躁、拒食、流涎，體溫可達(dá)39～40℃，頜下淋巴結(jié)腫大　　

4初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　兒科護(hù)理學(xué)類型臨床表現(xiàn)鵝口瘡①鵝口瘡又稱雪口病，多見新生兒②黏膜表面白色斑膜③局部表現(xiàn)：口腔黏膜出現(xiàn)白色乳凝塊樣物，周圍無炎癥反應(yīng)，強(qiáng)行拭去可見充血性創(chuàng)面，患處不痛，不流涎④輕者：無全身癥狀⑤嚴(yán)重：累及消化道或呼吸道，引起真菌性腸炎或真菌性肺炎　　　　三、治療原則　　　　四、護(hù)理措施　　護(hù)理措施具體說明口腔清潔多飲水；用藥清洗潰瘍面，清除分泌物和腐敗組織局部涂藥①鵝口瘡：10萬～20萬U/ml制霉菌素魚肝油混合液②皰疹性口腔炎：皰疹凈（碘苷），西瓜霜、錫類散、冰硼散等③潰瘍性口腔炎：金霉素魚肝油，冰硼散、錫類散等④口唇干裂：液狀石蠟或抗生素軟膏防止繼發(fā)感染及交互感染①護(hù)理前后洗手，食具、玩具等消毒，母親內(nèi)衣清潔②皰疹性口腔炎注意隔離，以防傳染飲食護(hù)理①微溫或涼流質(zhì)，避免酸、咸、辣、熱、粗、硬等刺激性食物②疼痛較重：按醫(yī)囑在進(jìn)食前局部涂2%利多卡因健康指導(dǎo)知識(shí)講解、鼓勵(lì)喝水、好習(xí)慣、口腔周圍皮膚干燥第三節(jié)　小兒腹瀉

5初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　兒科護(hù)理學(xué)　　　　>>輕型：腸道外感染、飲食、氣候等因素引起?！　?>中、重型：腸道內(nèi)感染引起?！　?>腸道內(nèi)感染性腹瀉臨床又稱腸炎?！　∫?、病因及發(fā)病機(jī)制　?。ㄒ唬┮赘幸蛩亍　　　。ǘ┎∫颉　?/p>

6初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　兒科護(hù)理學(xué)　?。ㄈ┌l(fā)病機(jī)制　　　　二、臨床表現(xiàn)　　　　　　（一）腹瀉的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)具體說明胃腸道癥狀①輕型：食欲不振，嘔吐，大便每日數(shù)次或10余次，呈黃色或黃綠色，稀薄或帶水，有酸臭味，奶瓣或混有少量黏液②中、重型：嘔吐，嚴(yán)重吐出咖啡渣樣液體，每日大便可達(dá)s十余次至數(shù)十次，量較多，蛋花湯或水樣，可有少量黏液③大便膿血樣：侵襲性大腸埃希菌、空腸彎曲菌④水樣轉(zhuǎn)血性：出血性大腸埃希菌全身中毒癥狀①輕型：低熱②中、重型：發(fā)熱、精神委靡、煩躁不安、意識(shí)朦朧、昏迷等　　　?。?）脫水　輕度中度重度

7初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　兒科護(hù)理學(xué)精神稍差萎靡、煩躁表情淡漠、昏睡或昏迷眼淚少明顯減少無前囟、眼窩稍凹陷明顯凹陷深陷皮膚干、彈性可干、彈性差干、彈性極差尿量稍減少明顯減少極少或無末梢血循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷心率正常快快、弱血壓正常正?；蛏缘脱獕合陆刁w重減少＜5%5%～10%＞10%　低滲性等滲性高滲性血鈉（mmol/l）＜130130～150＞150口渴不明顯明顯極明顯皮膚彈性極差稍差尚可血壓明顯下降下降正常/稍低神志嗜睡/昏迷萎靡煩躁/驚厥　?。?）代謝酸中毒：中、重度脫水有不同程度的酸中毒?！　　　。?）低鉀血癥　　

8初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　兒科護(hù)理學(xué)　?。?）低鈣和低鎂血癥　　　?。ǘ追N常見感染性腸炎的臨床特點(diǎn)　　　　1.輪狀病毒腸炎常見臨床癥狀輪狀病毒腸炎①秋冬季，6～24個(gè)月，＞4歲少見，潛伏期1～3日，起病急②發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道感染癥狀③大便每日幾次到幾十次，量多，黃色水樣或蛋花湯樣，無腥臭味④脫水、酸中毒⑤病程3～8日，也可長(zhǎng)達(dá)20日左右　　2.大腸桿菌腸炎常見臨床癥狀大腸桿菌腸炎①5～8月，腹瀉頻繁；全身中毒癥狀明顯，水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒②致病性大腸桿菌：蛋花湯樣或水樣，混有黏液③侵襲性大腸桿菌：痢疾樣黏液膿血便，腥臭，有較多黏液，惡心嘔吐、里急后重，高熱、意識(shí)改變，甚至休克④出血性大腸桿菌：開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味，伴腹痛，大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞　?。ㄈ┥硇愿篂a　　>>6個(gè)月以內(nèi)；　　>>外觀虛胖，常見濕疹；　　>>生后不久腹瀉，大便次數(shù)增多，食欲精神好，體重增長(zhǎng)正常，不影響生長(zhǎng)發(fā)育；　　>>添加輔食后，大便逐漸轉(zhuǎn)為正常?！　∪?、輔助檢查輔助檢查具體說明血常規(guī)①白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞　增多：細(xì)菌感染②白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞　降低：病毒感染③腸炎嗜酸性粒細(xì)胞　增多：過敏性腸炎、寄生蟲

9初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　兒科護(hù)理學(xué)糞便檢查①輕型：糞便鏡檢可見大量脂肪球②中、重型：糞便鏡檢可見大量白細(xì)胞，可見紅細(xì)胞③糞便細(xì)菌培養(yǎng)可做病原學(xué)檢查血生化①血鈉各異②血清鉀、鈣脫水糾正后可下降，二氧化碳結(jié)合力降低　　四、治療原則　　>>調(diào)整飲食　　>>控制感染　　>>糾正水和電解質(zhì)紊亂　　>>微生態(tài)療法　　>>腸黏膜保護(hù)劑　　>>對(duì)癥治療　　預(yù)防要點(diǎn)：環(huán)境、飲食衛(wèi)生，衛(wèi)生習(xí)慣，鼓勵(lì)母乳，防治急、慢性疾病。治療原則具體說明調(diào)整飲食①繼續(xù)飲食，滿足需要，補(bǔ)充消耗②適應(yīng)消化吸收功能，分別對(duì)待③循序漸進(jìn)，適當(dāng)補(bǔ)充微量元素和維生素控制感染①合理使用抗生素。水樣便不用；黏液便、膿血便可選用②大腸桿菌、空腸彎曲菌等：喹諾酮類、小檗堿（黃連素）、呋喃唑酮、第三代頭孢菌素及氧頭孢烯類、氨基糖苷類等糾正水和電解質(zhì)紊亂①口服補(bǔ)液：輕、中度脫水②靜脈補(bǔ)液：中、重度脫水或吐瀉頻繁或腹脹微生態(tài)療法①適用于遷延與慢性腹瀉②補(bǔ)充大量活性菌，尤其是厭氧菌：雙歧桿菌（首選）、乳酸菌等③糞鏈球菌、蠟樣芽胞桿菌、地衣桿菌等腸黏膜保護(hù)劑①適用于急性水樣便腹瀉②常用的有十六角蒙脫石（思密達(dá)，Smecta）對(duì)癥治療①腹脹明顯：肛管排氣或肌注新斯的明②嘔吐嚴(yán)重：針刺足三里、內(nèi)關(guān)或肌注氯丙嗪等③高熱：物理降溫或遵醫(yī)給藥④低鉀血癥、低鈣血癥：補(bǔ)充鉀、鈣　　五、護(hù)理措施　　護(hù)理措施具體說明腹瀉的護(hù)理評(píng)估因素，去除病因；記錄腹瀉，收集送檢；消毒隔離調(diào)整飲食①母乳或配方奶，乳糖酶，輔食：稠粥、面條②由少到多、由稀到稠、盡量鼓勵(lì)多吃補(bǔ)充液體口服ORS液：輕、中度脫水而無嚴(yán)重嘔吐者輕度脫水50ml/kg、中度脫水80～100ml/kg，4～6小時(shí)喂完注意：

10初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　兒科護(hù)理學(xué)>>照常飲水防高鈉血癥；眼瞼水腫停服，改用白開水>>新生兒或心、腎功能不全、休克及明顯腹脹不宜用>>靜脈補(bǔ)液：中度以上脫水注意：>>輸液速度；觀察前囟、皮膚彈性、眼窩凹陷、尿量>>局部滲液、紅腫；第一次排尿時(shí)間、24小時(shí)出入液量觀察病情①精神、肌張力、腱反射等；低鉀血癥、低鈣血癥，電解質(zhì)分析②酸中毒癥狀、體征，血?dú)夥治鰧?duì)癥處理①眼部：重度脫水用生理鹽水浸潤(rùn)角膜，點(diǎn)眼藥膏，眼罩覆蓋②發(fā)熱：監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)降溫，多飲水，口腔、皮膚護(hù)理③腹痛：按摩、保暖，遵醫(yī)給藥健康指導(dǎo)知識(shí)講解、臀部清潔、病情觀察、合理喂養(yǎng)、指導(dǎo)用藥第四節(jié)　急性壞死性小腸結(jié)腸炎　　》組病因不明的急性腸道節(jié)段性壞死疾病。　　》病變以空腸為主，嚴(yán)重者全部空腸及回腸均可受累?！　　分饕憩F(xiàn)：急性腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐及便血，重癥可引起休克，病死率高?！　　纷詪雰褐脸扇司砂l(fā)病，以3～9歲兒童多見。　　》全年均可發(fā)病，但以夏秋季為發(fā)病高峰?！　　　∫?、病因及發(fā)病機(jī)制　　　　　　二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)具體說明急性腹痛起病急，持續(xù)性鈍痛，惡心、嘔吐，嚴(yán)重吐咖啡樣腹瀉①水樣或黏液稀便至赤豆湯樣血水便或紅色果醬樣便②特殊腥臭味腹脹壓痛①病初腸鳴音亢進(jìn)，腹脹嚴(yán)重時(shí)，腸鳴音消失②不固定壓痛全身感染中毒①發(fā)熱、委靡、煩躁、嗜睡、面色蒼白，感染性休克②明顯脫水、電解質(zhì)紊亂

11初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　兒科護(hù)理學(xué)　　　　　　三、輔助檢查　　　　　　四、治療原則　　　　　　五、護(hù)理措施護(hù)理措施具體說明病情觀察①詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量②肢端溫度、腸鳴音、腹痛、大便、面色、精神禁食①胃腸減壓5～10日，重癥14日+②禁食期間，靜脈補(bǔ)充能量、電解質(zhì)及水分，之后由稀到稠其他①側(cè)臥位或半臥位，肛管排氣、胃腸減壓②不宜使用止痛劑第五節(jié)　小兒液體療法及護(hù)理　　一、體液平衡特點(diǎn)　?。ㄒ唬w液總量與分布　　不同年齡的體液分布（占體重的%）年齡細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液體液總量間質(zhì)液血漿

12初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　兒科護(hù)理學(xué)新生兒3537678～1歲40255702～14歲4020565成人40～4510～15555～60　?。ǘw液電解質(zhì)成分　　　?、俪煞峙c成人相似?！　、谏髷?shù)日血鉀、氧、磷偏高，血鈉、鈣、碳酸氫鹽偏低?！　。ㄈ┧慕粨Q：每代謝418kJ（100kcal）熱，消耗水120～150ml。水分排出具體說明不顯性失水①肺呼出：14ml/418kJ；皮膚：28ml/418kJ汗液①20ml/418kJ大便①8ml/418kJ尿液①50～80ml/418kJ　　　　　　二、常用液體種類、成分及其配制　　液體種類具體說明非電解質(zhì)①5%葡萄糖溶液：等滲液②10%葡萄糖溶液：高滲液電解質(zhì)①生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）：等滲液②高滲氯化鈉溶液：3%氯化鈉溶液、10%氯化鈉溶液③堿性溶液：碳酸氫鈉溶液、乳酸鈉④氯化鉀溶液

13初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　兒科護(hù)理學(xué)　　補(bǔ)充內(nèi)容：等滲？等張？　　0.9%氯化鈉：1張，也就是等張　　5%或者10%葡萄糖：0張，沒有張力　　1.4%碳酸氫鈉：1張，也就是等張　　幾種常用混合液組成混合溶液生理鹽水5%～10%葡萄糖1.4%碳酸氫鈉（1.87%乳酸鈉）張力應(yīng)用1:111-1/2輕、中度等滲脫水2:12-1等張低滲或重度脫水2:3:12311/2輕、中度等滲脫水4:3:24322/3中度、低滲脫水1:212-1/3高滲性脫水1:414-1/5生理需要　　口服補(bǔ)液鹽（ORS液）　　　　　　　　三、體液療法　?。ㄒ唬┭a(bǔ)液原則　　》目的：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂?！　　费a(bǔ)液方案：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，綜合分析水和電解質(zhì)紊亂的程度、性質(zhì)而定?！　　　?.補(bǔ)充累計(jì)損失量：發(fā)病到補(bǔ)液時(shí)所損失的水和電解質(zhì)的量?！　《浚狠p度＜50ml/kg，中度50～100ml/kg，重度100～120ml/kg　　·實(shí)際應(yīng)用：按上述量的2/3給予，學(xué)齡前兒童及學(xué)齡兒童應(yīng)酌減1/4～1/3　　定性:低滲性：2/3張含鈉液，等滲性：1/2張含鈉液，高滲性：1/3～1/5張含鈉液

14初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　兒科護(hù)理學(xué)　　·臨床判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理　　定速：先快后慢，在8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足。滴速約為每小時(shí)8～10ml/kg　　·重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭，先靜脈推注或快速滴入2:1等張含鈉液20ml/kg，總量不超過300ml，30～60分鐘內(nèi)靜脈輸入　　2.補(bǔ)充繼續(xù)損失量：指補(bǔ)液開始后繼續(xù)丟失的液體量，一般用1/3張～1/2張含鈉液?！　?.供給生理需要量：基礎(chǔ)代謝需要的水60～80ml/kg，實(shí)際用量應(yīng)除去口服部分，用1/5張～1/4張含鈉液補(bǔ)充。　　實(shí)際補(bǔ)液綜合分析，對(duì)腹瀉丟失體液引起脫水的補(bǔ)液量：　　》輕度脫水約90～120ml/kg；　　》中度脫水約120～150ml/kg；　　》重度脫水約150～180ml/kg?！　。ǘ追N常見疾病的補(bǔ)液方法常見疾病補(bǔ)液方法新生兒時(shí)期①補(bǔ)液慎重②生后幾天內(nèi)血鉀無明顯損失，短期補(bǔ)液可不給鉀③生后10日明顯缺鉀，每日總量2～3mmol/kg，濃度＜0.15%，慢速④糾正酸中毒時(shí)宜用碳酸氫鈉，而不用乳酸鈉嬰幼兒肺炎①盡量口服補(bǔ)液②必須靜脈補(bǔ)液時(shí)，補(bǔ)液量控制在生理需要量最低值，慢速營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉①低滲性脫水②補(bǔ)液按體重計(jì)算后，應(yīng)減少總量的1/3為宜，用2/3張含鈉液補(bǔ)充③低鉀、低鈣、低鎂，及時(shí)補(bǔ)充④預(yù)防低血糖，10%～15%葡萄糖配制液體急性感染①高滲性脫水、代謝性酸中毒②給予1/4張～1/5張含鈉液，按生理需要量補(bǔ)充水分③嚴(yán)重酸中毒需另外補(bǔ)充堿性液體，休克患者則按休克處理