初級(jí)護(hù)師-外科護(hù)理學(xué) 第三章　外科休克病人的護(hù)理

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初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　外科護(hù)理學(xué)第三章　外科休克病人的護(hù)理　　第一節(jié)　概述休克由各種原因引起的有效循環(huán)血量的減少，導(dǎo)致組織血液灌注不足所引起的代謝障礙及細(xì)胞受損的過(guò)程休克的共同點(diǎn)有效循環(huán)血量的減少有效循環(huán)血量單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管進(jìn)行循環(huán)的血量，不包括儲(chǔ)存于肝脾和淋巴血竇，或停滯于毛細(xì)血管中的血量　　　　分類(lèi)　　低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過(guò)敏性休克五類(lèi)?！　〉脱萘啃孕菘撕透腥拘孕菘耸峭饪瞥Ｒ?jiàn)的休克?！　〔±砩怼　?.循環(huán)的變化　　血容量減少→心功能障礙→回心血↓→血液滯留周?chē)艽病⒀h(huán)障礙（休克代償期→抑制期→失代償期）　　2.體液代謝改變。　　3.內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害?！　◇w液代謝改變　　1.腎血流量減少→醛固酮↑→血容量↑　　2.低血壓→血管升壓素↑→血漿量↑　　3.兒茶酚胺→胰高糖素↑→血糖升高　　4.細(xì)胞缺氧→酸中毒→血尿素、肌酐和尿酸↑　　5.細(xì)胞缺氧→ATP↓→鈉泵罷工→細(xì)胞外液入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致細(xì)胞腫脹　　6.ATP↓＋酸中毒→分泌各種因子　　內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害　　最怕莫過(guò)心、肺、腎衰，休克死亡三大因臟器病理改變備注肺DIC→肺微循環(huán)栓塞→肺水腫→ARDS1/3死于此癥腎低血壓和兒茶酚胺↑→腎血流↓→腎小管上皮變性壞死-心休克代償期心臟血供無(wú)減少-休克抑制期冠脈灌注↓→心肌受損肝內(nèi)臟血管痙攣→肝血流↓→肝小葉中心壞死早期即可發(fā)生痙攣胃腸道胃腸道缺血和缺氧→黏膜缺血→屏障功能受損-腦腦血流量↓→腦水腫，甚至腦疝-　　臨床表現(xiàn)分期休克代償期休克抑制期輕度休克中度休克重度休克神志神志清楚、表情痛苦神志尚清楚、表情淡漠意識(shí)模糊、甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳剩蔁o(wú)主訴）皮膚開(kāi)始蒼白、發(fā)涼蒼白、發(fā)冷顯著蒼白、青紫、厥冷血壓收縮壓N或↑收縮壓70～90mmHg收縮壓＜70mmHg或無(wú)　　　　　　第5頁(yè)

1初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　外科護(hù)理學(xué)舒張壓↑脈搏＜100次/分100～120次/分速而細(xì)弱或摸不到尿量正常尿少尿少或無(wú)尿失血量＜20%（800ml）20%～40%＞40%（1600ml）　　成人患者，急性出血，失血量約700ml，煩躁，面色蒼白，皮膚濕冷，BP110/94mmHg，脈搏100次/分，應(yīng)屬于哪種情況　　A.未發(fā)生休克　　B.休克代償期　　C.中度休克　　D.重度休克　　E.虛脫??『正確答案』B『答案解析』休克代償期失血量少于800ml?！　⌒菘说闹委熢瓌t糾正原發(fā)病，盡快恢復(fù)血容量體位休克體位，頭軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°酸堿糾正酸堿平衡失調(diào)，主張寧酸毋堿血管活性藥血管收縮劑少用，多巴胺可早期用血管擴(kuò)張劑在補(bǔ)足血容量基礎(chǔ)上使用（血壓仍低）激素主要應(yīng)用于嚴(yán)重或感染性休克，用量正常量的10～20倍　　　　第二節(jié)　低血容量性休克　?。ㄒ唬┎∫?、病理　　低血容量性休克是外科最常見(jiàn)的休克類(lèi)型。主要由于各種原因引起短時(shí)間內(nèi)大量出血及體液丟失，使有效循環(huán)血量降低所致。由于急性大量出血所引起的休克稱為失血性休克?！　　　　　〉?頁(yè)

2初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　外科護(hù)理學(xué)　　　?。ǘ┡R床表現(xiàn)　　低血容量性休克主要表現(xiàn)為中心靜脈（CVP）降低、回心血量減少、心排血量（CO）下降所造成的低血壓和心率加快；以及由微循環(huán)障礙造成的各種組織器官功能不全的表現(xiàn)?！　。ㄈ┲委熢瓌t　　及時(shí)補(bǔ)充血容量、治療其病因和制止其繼續(xù)失血、失液是治療此型休克的關(guān)鍵?！　〉谌?jié)　感染性休克　　感染性休克可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，不一定有感染灶。如大面積燒傷、敗血癥、急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等，亦稱內(nèi)毒素性休克。　　　　感染性休克的分類(lèi)　暖休克冷休克類(lèi)型高排低阻力型休克低排高阻力型發(fā)病率少見(jiàn)多見(jiàn)▲血管反應(yīng)以擴(kuò)張為主以收縮為主脈搏有力，慢細(xì)速尿量＞30ml/h＜25ml/h皮膚溫度暖、干燥冷、濕皮膚色澤紅潤(rùn)蒼白、紫紺神志清淡漠、嗜睡　　治療病因治療（首先）原則是抗感染、抗休克同時(shí)進(jìn)行。在休克未糾正前，應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染；在休克糾正后，應(yīng)著重治療感染控制感染應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶酸堿平衡常伴有嚴(yán)重的酸中毒，此時(shí)給予補(bǔ)堿5%碳酸氫鈉200ml　　　　　　第5頁(yè)

3初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　外科護(hù)理學(xué)心血管藥物的應(yīng)用經(jīng)補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒而休克未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)采用血管擴(kuò)張藥物治療皮質(zhì)激素應(yīng)用限于早期、用量宜大，可達(dá)正常量的10～20倍。維持不宜超過(guò)48小時(shí)　　第四節(jié)　護(hù)理措施　?。ㄒ唬┭a(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量　　1.專(zhuān)人護(hù)理：休克病人病情嚴(yán)重，應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專(zhuān)人護(hù)理?！　?.建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈插管，可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP?！　?.合理補(bǔ)液：一般先快速輸入晶體液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。根據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整輸液速度?！　≈行撵o脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全給強(qiáng)心藥，減慢輸液高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)　　4.記錄出入量：輸液時(shí)，尤其在搶救過(guò)程中，應(yīng)有專(zhuān)人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類(lèi)、數(shù)量、時(shí)間、速度等。并詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)?！　?.嚴(yán)密觀察病情變化：每15～30分鐘測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。觀察意識(shí)表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如；唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖；尿量＞40ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)?！　。ǘ└纳平M織灌注　　1.休克體位：將病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°　　2.使用抗休克褲　　3.應(yīng)用血管活性藥物　?。ㄈ┰鰪?qiáng)心肌功能：如靜脈注射西地蘭　　（四）保持呼吸道通暢　?。ㄎ澹╊A(yù)防感染　?。┱{(diào)節(jié)體溫　?。ㄆ撸╊A(yù)防意外損傷　　對(duì)于煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護(hù)欄，以防墜床；必要時(shí)，四肢以約束帶固定于床旁?！　「鞣N類(lèi)型休克早期的共同病理生理改變是　　A心功能衰竭　　B.腎功能衰竭　　C.血壓下降　　D.出血傾向　　E.有效循環(huán)血量銳減??『正確答案』E『答案解析』各種類(lèi)型休克的共同病理生理改變是有效循環(huán)血量銳減?！　⌒菘说闹委熢瓌t中首要的是　　A.擴(kuò)容　　　　　　第5頁(yè)

4初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　外科護(hù)理學(xué)　　B.糾正酸中毒　　C.維護(hù)心功能　　D.控制感染　　E.維護(hù)腎功能??『正確答案』A『答案解析』休克的首要治療原則是擴(kuò)容?！　　　　　〉?頁(yè)