狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑

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狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑（2009年版）一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進性腎炎綜合征病理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）。（二）診斷依據。根據中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著或修訂的《臨床診療指南-腎臟病學分冊》、《臨床技術操作規(guī)范-腎臟病學分冊》和《繼發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標準》進行診斷。1.臨床表現為多系統(tǒng)損害，符合1997年美國風濕病學會制定的SLE診斷標準。2.不同程度的蛋白尿或鏡下血尿，蛋白尿可達腎病綜合征程度，亦可見肉眼血尿或白細胞尿和管型尿，可伴有高血壓和不同程度腎功能減退。3.腎活檢病理診斷為狼瘡性腎炎。（三）標準住院日為12-16天。（四）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進性腎炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）。

12.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。（五）住院后1-7天（指工作日）完善檢查。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+網織紅細胞計數、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片；（2）肝腎功能、電解質、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）；（3）抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補體C3、C4，免疫球蛋白（包括IgG、IgA、IgM），RF、CRP、ESR、ASO，直接和間接抗人球蛋白試驗；（4）24小時尿蛋白定量、尿沉渣檢查；（5）B超（雙腎、肝膽脾胰）、胸片、心電圖、超聲心動圖。2.根據患者病情，必要時檢查：（1）外周血CD4+和CD8+細胞、ANCA、抗GBM抗體、血清蛋白電泳、甲狀腺功能；（2）雙腎血管彩超、頭顱MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等。3.對系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性指數（SLE-DAI）進行評分。4.如患者無禁忌，應行腎活檢病理檢查，明確病理類型，以指導治療，估計預后。（六）腎穿前用藥。1.控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動，可使用糖皮質激素等免疫抑制劑。

22.根據病情，積極糾正水、電解質、酸堿紊亂（可使用利尿劑、堿劑或擴容治療）。3.控制血壓，保護腎功能。4.加強對癥支持治療：必要時酌情使用促紅細胞生成素、粒細胞落刺激因子或他汀類降脂藥。5.腎穿刺術前停用抗凝藥物。6.必要時抗感染治療。（七）腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準備，住院后即可進行腎活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準備，則在完成評估后行腎活檢。1.麻醉方式：局麻。2.術前準備：停用一切抗凝藥物后，復查凝血功能正常；血色素8g/dl以上，血小板8萬/mm3；血壓控制在140/90mmHg以下。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.取材方式：經皮腎活檢。5.輸血：視術中情況而定。6.組織病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查及電鏡檢查，并對腎組織活動性指數（AI）、慢性指數（DI）進行評分。（八）穿刺后用藥。1.腎穿刺術后根據情況選擇性使用止血藥。

32.根據臨床情況可選擇性使用無腎毒性抗菌藥物，按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。3.根據腎活檢病理診斷，確定病理類型后實施治療方案：（1）重型狼瘡性腎炎，疾病明顯活動者，可考慮大劑量激素靜脈沖擊治療，環(huán)磷酰胺沖擊治療或霉酚酸酯、普樂可復治療；如伴免疫功能缺陷可以考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療或血漿置換；（2）病情相對穩(wěn)定，無明顯狼瘡活動者，可考慮激素聯合雷公藤多苷、硫唑嘌呤或來氟米特等治療；（3）在腎穿刺7天后，無活動性出血，可酌情予抗凝藥、抗血小板藥治療（促纖維蛋白溶解藥慎用）；（4）保護腎功能、對癥支持治療。（九）出院標準。1.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。2.腎穿刺傷口愈合好。3.臨床癥狀（血壓、蛋白尿、血尿和腎功能）穩(wěn)定或者好轉。（十）變異及原因分析。1.出現腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2.新出現其他系統(tǒng)合并癥，如血液系統(tǒng)、神經系統(tǒng)癥狀需要住院治療。3.出現治療相關的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。

44.雖然診斷為狼瘡性腎炎，但出現持續(xù)少尿、急性腎衰或存在慢性腎功能不全，需要替代治療的患者，以及伴有嚴重感染、心功能衰竭的患者，不適合本途徑。二、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑表單適用對象：第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進性腎炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日12-16天時間住院第1天住院第2-7天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□及時處理各種臨床危重情況（如嚴重水、電解質、酸堿失衡，高血壓等）□上級醫(yī)師查房，根據初步的檢查結果制訂下一步診療方案□觀察病情變化，及時與患方溝通□對SLE-DAI進行評分□根據情況調整基礎用藥□完成進行腎穿刺活檢的術前評估□

5簽署各種必要的知情同意書、自費用品協(xié)議書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□一級護理□低鹽飲食□記出入量□監(jiān)測血壓□既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)+網織紅細胞計數、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片□長期醫(yī)囑：□患者既往基礎用藥□酌情使用降壓、利尿藥□酌情使用抗菌藥物□對癥支持治療（維持內環(huán)境穩(wěn)定、控制血壓、保護腎功能、改善貧血、降低血脂等）臨時醫(yī)囑：□腎穿刺前停用抗凝和抗血小板藥□24小時尿蛋白定量□外周血涂片□監(jiān)測腎功能、電解質□血CD4+和CD8+細胞、ANCA、蛋白電泳、甲狀腺功能，雙腎血管彩超、頭顱MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等（必要時）

6肝腎功能、電解質、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查、抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補體C3、C4，免疫球蛋白、RF、CRP、ESR、ASO、抗人球蛋白試驗□24小時尿蛋白定量、尿沉渣檢查□B超、胸片、心電圖、超聲心動圖□其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□入院宣教□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估□腎穿刺宣教□狼瘡性腎炎健康知識宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名

7醫(yī)師簽名時間住院第8-10天住院第11-15天住院第12-16天（出院日）主要診療工作□完成狼瘡性腎炎及其合并癥（糖尿病、股骨頭壞死等）的診斷□完成腎穿刺和病理診斷□腎外合并癥、并發(fā)癥的治療□觀察病情變化，及時與患方溝通□上級醫(yī)師查房，結合病理診斷和臨床表現，提出具體的治療方案□完成必要的其他?？茣\□評估一般情況、腎功能，并發(fā)癥或合并癥、治療副作用等□明確出院時間□完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等□向患者交代出院后的注意事項

8重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□根據并發(fā)癥的診斷給予相應的治療□繼續(xù)對癥支持治療□處理腎活檢相應并發(fā)癥臨時醫(yī)囑：□開具腎穿刺醫(yī)囑（完善檢查后）□必要時復查血常規(guī)、凝血功能、電解質、腎功能，肝功能□尿蛋白定量，尿沉渣鏡檢□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□根據病情給予相應的免疫抑制治療□繼續(xù)對癥支持治療臨時醫(yī)囑：□復查入院時結果明顯異常的檢查項目和血壓、腎功能□24小時尿蛋白定量及尿沉渣檢查□重要的?？茩z查項目出院醫(yī)囑：□預約門診□出院醫(yī)囑□出院帶藥□隨訪化驗單主要護理□觀察患者病情變化□腎穿刺手術后護理□心理與生活護理□特殊治療宣教□避免感染□指導患者辦理出院手續(xù)

9工作病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

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