支氣管肺癌

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支氣管肺癌BronchialCarcinoma

1肺　癌當今世界上嚴重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤發(fā)病率在多數(shù)國家呈明顯增高趨向近年來在我國許多大城市，占惡性腫瘤死亡率的第一位

2肺　癌全世界每年有135萬左右新病人每年110萬人死于此病男性、女性死亡人數(shù)均位首例（腫瘤致死）至2025年，我國每年死于肺癌者達100萬人以上

3病因學吸煙約80-90%的肺癌與吸煙相關，小細胞肺癌約95%歸因于吸煙大氣污染特別是工業(yè)廢氣室內微小環(huán)境的污染室內燃煤空氣污染職業(yè)危害(石棉、氡、甲基乙醚、鉻、鎳、砷）慢性肺部疾病、結核繼發(fā)肺部疤痕者營養(yǎng)狀況遺傳因素

4肺癌相關的遺傳學異常FiglinRA,etal.CancerTreatment.1995;385-413.LassenU,etal.CancerTreatment.1995;414-420.*在腫瘤細胞系中;?非小細胞肺癌;?小細胞肺癌遺傳學異常NSCLC?SCLC?染色體3p缺失XXp53基因突變X*XRb基因異常XX*myc癌基因家族X*XK-ras癌基因突變X

5病理學一.按解剖學部位分類1.中央型肺癌發(fā)生在段支氣管致主支氣管的癌腫,約占3/4,以鱗狀上皮細胞癌和小細胞未分化癌多見.2.周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管以下的癌腫,約占1/4,以腺癌較為多見.

6二.按組織病理學分類(一)非小細胞肺癌(non-smallcelllungcancle,NSCLC)鱗狀細胞癌（30%）,腺癌（40%）,大細胞癌（15%）,鱗腺癌,類癌,支氣管腺體癌等(二)小細胞肺癌(smalllungcancer,SCLC)（18%）雀麥細胞癌、中間細胞癌、復合雀麥細胞癌

7小細胞肺癌（SCLC）多見于男性，惡性度最高，對放、化療均敏感發(fā)病率有明顯增高趨勢，占肺癌18%多數(shù)起源于大的支氣管，中心型占90%-95%早期侵犯肺門、縱隔淋巴結及血管，初次確診60～88％的病人已全身轉移光鏡下表現(xiàn)為原始的、未分化的小圓細胞腫瘤；電鏡可發(fā)現(xiàn)粗顆粒的神經內分泌物質；免疫組化可顯示嗜銀顆粒、突觸素及其他神經內分泌蛋白。

8鱗狀細胞癌男性多見，與吸煙密切相關，約2/3為中心型，1/3為周圍型血行轉移發(fā)生較晚，手術切除療效較好對放、化療敏感性低于SCLC易引起阻塞性肺炎腫塊易發(fā)生中心壞死和形成空洞組織學特點：癌巢內可見角化現(xiàn)象、有細胞間橋，分化好的癌細胞常有角化珠

9腺癌多見于女性，最常見于不吸煙者和既往吸煙者，?為周邊型易侵犯胸膜，生長較慢，早期發(fā)生血行轉移主要來自支氣管腺體，需與轉移性腺癌鑒別易發(fā)生原先肺有損傷的區(qū)域，癌組織內有明顯纖維化、瘢痕及炭末沉著，故稱瘢痕癌淋巴和血行轉移是主要的播散途徑，極易出現(xiàn)淋巴和遠處轉移

10細支氣管肺泡癌屬肺腺癌的一個亞群，占肺癌的2.8～4%均位于肺的周邊分為單個結節(jié)型、多發(fā)結節(jié)型及彌漫型電鏡觀察肺泡癌主要發(fā)生于支氣管的Clara細胞、Ⅱ型肺泡細胞及粘液細胞

11大細胞癌高度惡性，多發(fā)生于周邊在肺癌中占2.2%～8.6%瘤細胞大，形態(tài)多樣，核大，染色深，核仁顯著，胞漿豐富，有粘液形成易出現(xiàn)區(qū)域淋巴結轉移和遠處轉移組織常見壞死，但一般不形成空洞

12腺鱗癌具有明確的腺癌、鱗癌的組織結構電鏡觀察下，腺鱗癌高達49%

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20臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤的癥狀咳嗽，咯痰，咯血，呼吸困難，胸痛，發(fā)熱腫瘤胸內蔓延聲嘶、上腔靜脈阻塞、膈神經麻痹、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征、胸腔積液、心包積液、肺尖腫瘤綜合征遠處轉移鎖骨上、頸部等淋巴結腫大，中樞神經系統(tǒng)，脊髓束受壓迫，肝轉移(35%)，骨轉移（30-40%）,腎上腺（10-35%）肺外表現(xiàn)副腫瘤綜合癥：庫欣綜合征、抗利尿激素綜合癥、高鈣血癥、類癌綜合征、副癌神經綜合癥、皮膚副癌綜合征、凝血和凝血系統(tǒng)異常、副癌類風濕綜合癥及繼發(fā)增殖性關節(jié)病等

2140302515154035351515咳嗽呼吸困難胸痛咯血肺炎體重減輕全身虛弱缺乏食欲發(fā)熱貧血發(fā)生頻率(%)NSCLC診斷時的體征和癥狀

221.肺癌的肺外表現(xiàn)：是肺癌發(fā)生過程中一些少見癥狀或體征，該表現(xiàn)不是腫瘤直接作用或轉移引起的，它可出現(xiàn)于肺癌發(fā)現(xiàn)前、后，或同時發(fā)生這類癥狀和體征表現(xiàn)于胸部以外的臟器2.賀納綜合征(Horner’ssyndrome)位于肺尖部的肺癌稱肺上溝癌(Pancost癌)，可壓迫頸部交感神經，引起病側眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內陷，同側額部與胸壁無汗或少汗。3。潘寇綜合征(Pancoast’ssyndrome)在賀納綜合征的基礎上腫瘤進一步破壞第1，2肋骨和臂叢神經，造成以腋下為主，向上肢內側放射的燒灼樣疼痛，在夜間尤甚。

23肺癌的肺外表現(xiàn)內分泌異常（12%）抗利尿激素分泌失常(SIADH)、異位ACTH分泌(cushing‘s綜合征)、異位副甲狀腺素及高鈣血癥、黑色素細胞刺激素、絨毛膜促性激素、生長激素、胰島素原樣物質神經肌?。?%）肌無力綜合癥(Eaton-Lambert綜合征)、多發(fā)性肌炎、癌性神經肌病神經病變混合性感覺神經病變、感覺運動性神經病變腦病脊髓病、栓塞性腦梗死、癡呆、精神病皮膚改變（1%）色素沉著、瘙癢、掌趾皮膚過度、角化癥、多毛癥、黑棘皮病、微黑環(huán)形紅斑血管游走性血栓性靜脈炎、無菌性心內膜炎、心內膜炎、動脈栓塞結締組織病杵狀指、肺性肥大性骨關節(jié)病、厚皮骨膜病免疫性疾病皮肌炎、系統(tǒng)性硬化、膜性腎球腎炎、佝僂病、腹膜后纖維化、慢性甲狀腺炎血液（8%）貧血、溶血性貧血、紅細胞發(fā)育不全、血小板減少性紫癜、彌漫性血管內凝血、纖維蛋白原低下血癥、嗜伊紅細胞增多癥

241.凡40歲以上，長期吸煙，患有慢性呼吸道疾病，具有腫瘤家族史，致癌職業(yè)接觸史者的高危人群2.有下述臨床表現(xiàn)應考慮除外肺癌不明原因的刺激性咳嗽、隱約胸痛、血絲痰原有慢性肺疾病，近期癥狀加重，持續(xù)２～３周不愈肺結核病人經正規(guī)抗結核治療無效、病灶有增大有非特異性全身性皮膚、神經、內分泌表現(xiàn)體檢有單側局限性哮鳴音或濕羅音

25診斷1.病史和體格檢查2.無創(chuàng)性檢查：X線、胸部CT、MRI、骨掃描、PET-CT3.內鏡檢查：纖維支氣管鏡、TBNA/EBUS-TBNA、縱膈鏡、胸腔鏡4.腫瘤標記物：NSCLC：CEA、CA125、Cyfra21-1、CA153、SCC；SCLC具有神經內分泌特點：ProGRP、NSE、CK-BB、CGA5.其他技術：痰細胞學、TTNA、胸腔穿刺術、胸膜活檢術、淺表淋巴結活檢術

26AJCC肺癌TNM分期第7版TX原發(fā)腫瘤不能評價；或痰、支氣管灌洗液找到腫瘤細胞，但影像學或支氣管鏡沒有可視腫瘤。T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤最大徑≦3cm，周圍為肺或臟層胸膜包繞，氣管鏡檢查腫瘤沒有累及葉支氣管近端以上位置（即沒有累及主支氣管）T1a腫瘤最大徑≦2cmT1b腫瘤最大徑＞2cm但≦3cmT2腫瘤＞3cm但≦7cm或符合以下任何一點:累及主支氣管，但距隆突≧2cm；侵犯臟層胸膜；伴有擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但未累及全肺。T2a腫瘤最大徑＞3cm但≦5cmT2b腫瘤最大徑＞5cm但≦7cmT3腫瘤最大徑＞7cm或腫瘤直接侵犯了上述部位之一者：胸壁（包括上溝瘤）、膈肌、膈神經、縱膈胸膜、壁層心包；腫瘤位于距隆突2cm以內的主支氣管，但未侵及隆突；或伴有累及全肺的肺不張或阻塞性肺炎，或同一肺葉內出現(xiàn)散在的單個或多個衛(wèi)星結節(jié)。T4任何大小的腫瘤直接侵犯了下述部位之一者：縱膈、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經、椎體；同側非原發(fā)腫瘤所在肺葉的其他肺葉內出現(xiàn)單個或多個腫瘤結節(jié)。任何大小的少見的表淺性腫瘤，只要局限于支氣管壁，即使累及主支氣管，也定義為T1a。腫瘤大小≦5cm或者大小無法確定的T2腫瘤定義為T2a，腫瘤＞5cm但≦7cm定義為T2b。

27AJCC肺癌TNM分期第7版區(qū)域淋巴結（N）遠處轉移（M)Nx區(qū)域淋巴結不能評價Mx遠處轉移不能評價N0沒有區(qū)域淋巴結轉移M0沒有遠處轉移N1轉移至同側支氣管旁淋巴結和/或同側肺門淋巴結和肺內淋巴結，包括直接侵犯。M1M1aM1b有遠處轉移對側肺葉內出現(xiàn)散在的多個或多個腫瘤結節(jié)；胸膜結節(jié)或惡性胸腔（心包）積液。遠處轉移。N2轉移至同側縱膈和/或隆突下淋巴結N3轉移至對側縱膈、肺門淋巴結，同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結轉移。絕大多數(shù)的肺癌患者的胸腔積液（心包積液）經多次細胞學檢查未能找到腫瘤細胞，而積液又是非血性或非滲出性，臨床判斷積液與腫瘤無關，積液不影響分期，應定義為M0

28分期TNM隱性癌TXN0M00TisN0M0IAT1N0M0IBT2aN0M0IIAT1-2aT2bN1N0M0M0IIBT2bN1M0T3N0M0IIIAT1-2N2M0T3N1-2M0T4N0-1M0IIIBT4N2M0任何TN3M0IV任何T任何NM1

29鑒別診斷肺結核①結核球易與周圍型肺癌混淆。結核球多見于青年，一般病程較長，發(fā)展緩慢。病變常位于上葉尖后段或下葉背段。X線片上塊影密度不均勻，可見到稀疏透光區(qū)和鈣化點，肺內常有散在性結核灶。②粟粒性肺結核易與彌漫型細支氣管肺泡癌混淆。粟粒性結核常見于青年，全身毒性癥狀明顯，抗結核藥物治療可改善癥狀，病灶逐漸吸收。③肺門淋巴結核在X線片上可能誤診為中心型肺癌。肺門淋巴結結核多見于青幼年，常有結核感染癥狀，很少咯血。應當注意，肺癌可以與肺結核合并存在。應結合臨床癥狀，X線片、痰細胞學及支氣管鏡檢，早期明確診斷，以免延誤治療。肺部炎癥①支氣管肺炎：早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被誤診為支氣管肺炎。支氣管肺炎發(fā)病較急，感染癥狀比較重，全身感染癥狀明顯。X線片上表現(xiàn)為邊界模糊的片狀或斑點狀陰影，密度不均勻，且不局限于一個肺段或肺葉。經抗感染治療后癥狀迅速消失，肺部病變吸收也較快。②肺膿腫：肺癌中央部分壞死液化形成空洞時X線片上表現(xiàn)易與肺膿腫混淆。肺膿腫在急性期有明顯感染癥狀，痰量較多、呈膿性，X線片上空洞壁較薄，內壁光滑，常有液平面，膿腫周圍的肺組織常有浸潤，胸膜有炎性變。肺部其他腫瘤①肺部良性腫瘤：如錯構瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有時需與周圍型肺癌鑒別。一般肺部良性腫瘤病程較長，生長緩慢，臨床大多沒有癥狀。X線片上呈現(xiàn)為類園形塊影，密度均勻，可有鈣化點。輪廓整齊，多無分葉。②支氣管腺瘤：是一種低度惡性的腫瘤。發(fā)病年齡比肺癌輕，女性多見。臨床表現(xiàn)與肺癌相似，有刺激性咳嗽、反復咯血，X線表現(xiàn)可有阻塞性肺炎或有段或葉的局限性肺不張，斷層片可見管腔內軟組織影，纖維支氣管鏡可發(fā)現(xiàn)表面光滑的腫瘤?？v隔淋巴肉瘤可與中心型肺癌混淆?？v隔淋巴肉瘤生長迅速，臨床常有發(fā)熱和其他部位的表淺淋巴結腫大，X線片上表現(xiàn)為兩側氣管旁和肺門淋巴結影增大。對放射治療敏感，小劑量照射后即可見到塊影縮小。

30結核球肺癌

31治療肺癌的治療需依據(jù)病人的身體狀況,影像學分型,病理類型和TNM分期而做全面考慮,進行多學科的綜合治療.NSCLC采取以手術為主的綜合治療，SCLC則采取以化療、放療為主的綜合治療.

32一.外科治療1.手術適應癥：臨床Ⅰ,Ⅱ期和部分Ⅲa期(T3N1M0)的NSCLC；Ⅲa期肺癌經新輔助治療后能切除者；局限型SCLC經化療后取得緩解者。2.手術術式：以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結清掃為首選術式.其他術式包括全肺切除術，肺局部切除術，擴大性肺切除術，氣管支氣管或/和氣管成型肺切除術。各類術式選擇必須按照最大限度切除腫瘤,最大限度保留肺組織的原則，根據(jù)具體情況具體決定。3.手術禁忌癥：嚴重心、肺、肝、腎功能損害；嚴重糖尿??；有遠處轉移者。

33二.放射治療1.根治性放射治療以達到消滅原發(fā)性肺癌病灶及其區(qū)域轉移淋巴結，是患者恢復健康為目的的放射治療。放射劑量在60-66Gy之間。2.姑息性放射治療以抑制腫瘤生長，減輕痛苦，改善生活質量為目的的放射治療。主要用于上腔靜脈壓迫綜合征和骨轉移引起的疼痛。放射劑量在40Gy左右。3.綜合性放射治療分為術前，術中和術后放射治療。

34NSCLC的分期治療原則隱性肺癌TxN0M0：指痰細胞學陽性而胸X線及胸CT沒有陽性發(fā)現(xiàn)，進行纖維支氣管鏡檢查、血卟啉熒光檢查、自體熒光檢查，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤則根據(jù)Tis、T1-3等治療，如果仍未發(fā)現(xiàn)腫瘤，則每隔3月復查支氣管鏡。原位癌TisN0M0：治療選擇氣管內激光消融治療、外科手術切除、腔內近距離放射治療、光動力治療等；如患者不愿接受上述治療，也可選擇每3個月復查支氣管鏡。I期：外科治療：肺葉切除或全肺切除，所有患者均應進行肺門及縱膈淋巴結清掃以便準確分期，至少應對3個縱膈引流區(qū)的淋巴結進行取樣或淋巴結清掃。術后輔助化療：具有高危因素的ⅠB期患者可考慮選擇輔助化療（高危因素：分化差、分化差的神經內分泌癌、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直接大于4cm、臟層胸膜受累以及淋巴結清掃不充分）。放射治療：生理原因不能接受手術或拒絕手術者，如果沒有放療禁忌癥，可選擇放射治療。Ⅱ期：首選手術治療，完全切除推薦術后輔助化療；切緣陽性患者推薦再次手術，術后行化療聯(lián)合放療。Ⅲ期：ⅢA可切除的NSCLC可選擇含鉑類兩藥、2周期的術前新輔助化療；術后切緣陽性者推薦同步化放療，切緣陰性者進行化療。ⅢB期推薦行同步化放療后鞏固化療。Ⅳ期：以全身治療為主的綜合治療。

35NSCLC的分期治療原則伴有胸腔積液或心包積液者：明晚細胞學或病理學診斷，胸腔引流、胸膜固定術。單發(fā)腦轉移：手術治療，術后全腦放療聯(lián)合或不聯(lián)合立體定向放療。孤立性腎上腺轉移：切除。對側肺或同側肺其他孤立結節(jié)，可分別按兩個原發(fā)瘤各自分期進行治療。一線治療：對EGFR基因敏感突變陽性的患者建議進行EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼）治療，ALK陽性的患者建議進行克唑替尼治療。上述基因陰性的非鱗狀細胞癌建議培美曲塞或其他含鉑兩藥化療，在化療基礎上可聯(lián)合血管內皮抑素或貝伐珠單抗。鱗癌患者的標準治療是除培美曲塞外的其他兩藥聯(lián)合化療，可以聯(lián)合血管內皮抑制素或西妥昔單抗。以順鉑為基礎的化療方案療效略優(yōu)于以卡鉑為基礎的方案。非鉑聯(lián)合化療方案低于標準含鉑方案，但毒性反應輕。維持治療：可用于同藥維持治療的：培美曲塞、吉西他濱、貝伐珠單抗、西妥昔單抗和EGFR-TKIs；換藥維持治療的藥物：培美曲塞或多西他賽。二線或三線治療：二線多西紫杉醇、培美曲塞以及EGFR-TKI;三線選擇EGFR-TKI或參加臨床試驗。耐藥后治療：第三代的EGFR-TKIAZD9291、ALK抑制劑色瑞替尼。

36化療方案劑量（mg/m2）用藥時間時間和周期多西他賽160或75d1，靜滴1hq3w多西他賽233.3-36d1，靜滴30min-1hqwDP:多西他賽順鉑或卡鉑7575AUC=5-6d1，靜滴1hd1，靜滴1hd1，靜滴q3w×4培美曲塞500d1，靜滴，10minq3w（非鱗癌）PC：培美曲塞順鉑或卡鉑50075AUC=5-6d1，靜滴1hd1，靜滴1hd1，靜滴q3w×4（非鱗癌）吉西他濱1000-1250d1，8靜滴10minq3wGP：吉西他濱順鉑或卡鉑125075AUC=5-6d1，8靜滴10mind1，靜滴1hd1，靜滴q3w×4

37化療方案劑量（mg/m2）用藥時間時間和周期紫杉醇80d1，靜滴1hqwTP:紫杉醇順鉑TC:或卡鉑135-17575AUC=5-6d1，靜滴1hd1，靜滴1hd1，靜滴q3w×4長春瑞濱30d1，8,15靜滴，20minq4w長春瑞濱6080d1,8,15口服，之后口服qw長春瑞濱60d1-8口服q3w，最多9周期NP：長春瑞濱順鉑2580d1，8靜滴10mind1，靜滴1hq3w×4NIP:長春瑞濱異環(huán)磷酰胺順鉑25300080緩慢推注靜滴2h，美司那保護泌尿系靜滴1hd1+5/d1+8d1d1q3wSP:替吉奧順鉑4060Pobidd1-21d8，靜滴q35d×6

38化療方案劑量（mg/m2）用藥時間時間和周期GN:吉西他濱長春瑞濱900-100025d1,8,15靜滴30mind1,8,15靜滴10minq4w×6GT:紫杉醇吉西他濱1001000靜滴，1hd1,8靜滴，30mind1，8q3w×6GT:紫杉醇吉西他濱2001000靜滴，3hd1靜滴，30mind1，8q3w×6厄洛替尼150mg/dPo，qd吉非替尼250mg/dPo，qdTP+貝伐珠單抗：紫杉醇卡鉑貝伐珠單抗200AUC=615mg/Kg靜滴d13h靜滴d115min-30min靜滴d190minq3w×6GP+貝伐珠單抗：吉西他濱順鉑貝伐珠單抗1250807.5或15mg/kg靜滴d1,810min靜滴d1,1h靜滴d190minq3w×6

39分期治療局限期T1-2NOMO者，可選擇手術切除，無淋巴結轉移者行4-6周期EP方案化療；有淋巴結轉移者，進行化放療；術后有腫瘤殘留者，行同步放化療。除T1-2NOMO者，首選同步放化療，不能耐受者，先化療后序貫放療?；暖煰熜гu價完全緩解者或接近完全緩解者且PS評分0-2分，行預防性全腦放療（PCI）。廣泛期一線治療：PS評分0-2分，行4-6周期EP、IP或IC化療；PS評分3-4分，最佳支持治療+單藥化療或減少劑量的聯(lián)合化療+必要時局部放療；疾病控制良好，PS評分好者行胸部放療；完全緩解，PS好者，建議PCI。轉移部位治療：腦轉移無癥狀，先化療后放療；腦轉移有癥狀，先放療后化療。上腔靜脈壓迫綜合征、阻塞性肺炎、骨轉移者，化療和放療結合。骨轉移者給予唑來膦酸。伴有脊髓壓迫者可視具體情況進行病變局部放射治療。二線治療：難治性復發(fā)或耐藥性復發(fā)推薦進入臨床試驗；3-6個月復發(fā)者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療；6個月后疾病進展可選擇原始的化療方案。SCLC的分期治療原則

40常用的小細胞肺癌的一線化療方案化療方案劑量（mg/m2）用藥時間時間及周期EP：依托泊苷順鉑1001208060d1-3d1q3w×4-6IP：伊立替康順鉑60656030d1、8、15d1、8d1d1、8q3w×4-6EC：依托泊苷卡鉑100AUC=5-6d1-3d1q3w×4-6IC：伊立替康卡鉑50AUC=5d1、8、15d1q4w×4-6AP：氨柔比星順鉑4060d1-3d1q3w×4-6

41常用的小細胞肺癌的二線化療方案化療方案劑量（mg/m2）用藥時間時間及周期拓撲替康1.5d1-5靜滴30minq3w紫杉醇250或175d1、8、15靜滴24d1靜滴3hq3wTC：紫杉醇卡鉑175AUC=7d1靜滴3hd1靜滴30minq3w×5IC：伊立替康卡鉑50AUC=5d1、8、15d1q4w×4-6拓撲替康順鉑0.7526050d1-5靜滴30mind1-3靜滴30mind115min-1hq3w×6拓撲替康卡鉑1.254AUC=5AUC=5d1-5靜滴30mind1+8d3d1q3w×6