急診科危重病人的識別與處理8.28

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教學(xué)目標掌握危重患者的識別方法提高對危重患者早期識別的能力急診職責(zé)對危急的傷病人提供立即的評估和治療對認為需要快速處理的病人提供初步的評估和治療對無主、無錢的病人提供醫(yī)療服務(wù)

1病例患者，男，32歲，被兩位同事架著進門，主訴昨晚吃了冰箱內(nèi)冷凍西瓜后一直嘔吐，患者面色蒼白、手按頭部查：血壓、血糖正常過程中主訴頭疼劇烈威脅生命無生命危險

2患者病情按輕重緩急(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊哂猩ｋU急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者

3按病情分類Ⅰ類（危急）：生命體征不穩(wěn)定，必須立刻進行搶救治療。心跳呼吸驟停、有或緊急需要插管、休克、昏迷（GCS＜9）、驚厥、復(fù)合傷、急救車轉(zhuǎn)來明確心梗、血糖＜60mg/dL。分診處理-立即進入搶救室Ⅱ類（危重）：生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險狀態(tài)。內(nèi)臟性胸痛，氣促，含服硝酸甘油不緩解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO2＜90%、活動性出血。分診處理-立即監(jiān)護重要生命體征，安排患者優(yōu)先診治（＜10分鐘）Ⅲ類（緊急）：生命體征穩(wěn)定，有狀態(tài)變差的危險，如急性哮喘，但血壓，脈搏穩(wěn)定、劇烈腹痛。分診處理-安排急診流水優(yōu)先診治（＜30分鐘）Ⅳ類（不緊急）：有急診情況但病情穩(wěn)定；生命體征穩(wěn)定。分診處理-安排急診流水順序就診（2h內(nèi)），護士每30分鐘評估候診患者病情。除非病情變化，否則候診時間較長。Ⅴ類（非緊急）：患者的醫(yī)療問題不屬于真正的急診范疇?？稍谄渌t(yī)療場所包括社區(qū)醫(yī)院、門診等解決。如慢性背痛、月經(jīng)不調(diào)、長期皮科情況、更換敷料等?；颊邿o需急診處理，但要求在急診處理，可等待就診。

4識別危重患者病例1：男性，55歲，高血壓糖尿病，擠壓樣胸痛，大汗，血壓收縮壓60mmHg病例2：女性，74歲，有心絞痛病史，胸部鈍痛3-5分鐘，典型心絞痛，生命體征穩(wěn)定，經(jīng)用硝酸甘油后胸痛緩解病例3：女性，12歲，非創(chuàng)傷性胸部銳痛，持續(xù)數(shù)天,活動軀干加重

5如何選擇評分系統(tǒng)根據(jù)場所急診流水、觀察室、搶救室---潛在危重病評分系統(tǒng)診斷不明確，MEWS評分是對患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進行評分對常用的生理指標進行相應(yīng)的分值,根據(jù)不同的分值制訂出不同級別的醫(yī)療處理干預(yù)原則。一旦分值達到一定標準即“觸發(fā)”水平,就必須盡快進行更積極的醫(yī)療處置

6EWS和MEWSEWS－earlywarningscore早期預(yù)警評分，英國，上世紀90年代MEWS－modifedearlywarningscore改良早期預(yù)警評分，2001，Subbe適用范圍：成人，院前、急診、病房優(yōu)點：簡單易行，床旁快速臨床應(yīng)用：早期預(yù)警潛在危重病人降低人為因素對潛在危重病情的誤判率合理分流急診病人去向，如去往ICU等

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9EWS和MEWSEWS>3分：提醒醫(yī)生或ICU人員進行評估，調(diào)整處理方案MEWS評分5分：是鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點評分<5分，大多數(shù)不需住院治療評分≥5分，病情變化危險增大，有“潛在危重病”危險，住?？撇》可踔罥CU的危險增大。評分>9分，死亡危險明顯增加需住ICU接受治療

10EWS舉例男性，60歲，呼吸困難來診既往心肌梗塞史，哮喘來診呼吸24次/分，心率124次/分血壓95/55mmHg,體溫38.5℃呼吸-2，心率-2，血壓-1，體溫-1共5分去向：ICU，病情進展為膿毒癥

11識別的重要性正確的識別與判斷是臨床護理首要工作護士應(yīng)在病人病情變化的第一時間識別判斷輕、中、危重程度對危重病人早識別、早重視、早搶救、早告知提高搶救存活率，同時減少醫(yī)療糾紛國外文獻報道85%的危重病人是由護士發(fā)現(xiàn)，并進行呼叫

12預(yù)見性思維根據(jù)事物的發(fā)展特點、方向、趨勢所進行的預(yù)測推理的一種思維能力醫(yī)護運用醫(yī)療程序?qū)颊哌M行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的醫(yī)療風(fēng)險，從而采取及時有效的醫(yī)療措施，避免醫(yī)療并發(fā)癥的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者的滿意度

13識別要點即死與非即死致命與非致命器質(zhì)性與功能性頭痛功能性：病程長，多年頭痛性質(zhì)、強度、頻率不變器質(zhì)性：短時間開始頭痛，程度劇烈，特別伴有惡心嘔吐傳染性與非傳染性

14識別途徑患者的主訴從強迫體位判斷從生命體征臨界值判斷對實驗室檢測危急值的識別判斷

15患者的主訴主訴，即患者對最痛苦的癥狀和發(fā)生時間的主要訴說可根據(jù)患者昏迷、呼吸困難、胸痛、頭痛、暈厥等嚴重的急診癥狀識別、判斷潛在的威脅胸痛：可根據(jù)血液動力學(xué)穩(wěn)定與否判斷是否致命，主動脈夾層、AMI、肺動脈栓塞、致命性氣胸、急性心臟壓塞、食管破裂頭痛：發(fā)熱+頸抵抗—腦膜炎無發(fā)熱—蛛網(wǎng)膜下腔出血

16從強迫體位判斷強迫仰臥位強迫俯臥位強迫側(cè)臥位強迫停立位強迫蹲位強迫坐位輾轉(zhuǎn)體位角弓反張位

17從生命九征判斷體溫脈搏呼吸血壓血氧意識瞳孔皮膚粘膜尿量

18體溫老年人發(fā)熱正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫，>39℃稱為高熱脫水-需水量比平時提高10%高熱驚厥-持續(xù)發(fā)作可致腦損傷細胞破壞-體溫>400C，細胞變性、壞死、代謝紊亂，產(chǎn)生有害代謝產(chǎn)物，損害人體重要器官，如心、肝、腦、腎等38.5℃↑80歲↑癌癥化療患者危險征象：嚴重感染

19脈搏正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音P<50次/分或P>120次/分脈率速脈-發(fā)熱、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等緩脈-顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律、甲低等“假正常化”-老年人、運動員、甲減、垂體功能低下等脈律間歇脈-過早搏動，各種心臟病或洋地黃中毒二、三聯(lián)律-各種器質(zhì)性心臟病脈搏短絀-房顫30次/分嚴重感染、出血

20脈搏強度細脈-大出血、主動脈瓣狹窄和休克、全身衰竭的病人，是一種危險脈象洪脈-高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全等病人水沖脈-主動脈瓣不全、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴重貧血病人交替脈-高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動脈瓣關(guān)閉不全等病人，左心衰重要體征奇脈-心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞病人

21呼吸正常12~20次/分；雙肺呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音R<12次/分或R>24次/分頻率異常（氣道受阻、呼吸肌疲勞）呼吸增快-發(fā)熱、疼痛、缺氧、甲亢等患者呼吸減慢-見于顱內(nèi)壓增高、安眠藥中毒等患者“呼吸次數(shù)假正?！?哮喘R14次/分節(jié)律異常潮式呼吸-中樞神經(jīng)疾病、腦循環(huán)障礙和中毒等患者間斷呼吸-表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)伴意識不清？呼吸肌疲勞→CO2潴留插管準備

22呼吸深度異常深度呼吸：庫斯莫氏呼吸-深而規(guī)則的大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等淺快呼吸：淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆氣樣，見于呼吸肌麻痹、某些肺、胸膜疾病、肋骨骨折等,見于瀕死患者

23呼吸聲音異常蟬鳴樣-吸氣時有一種高音調(diào)似蟬鳴樣的音響，多見于會厭炎、喉頭水腫、痙攣、喉頭異物等鼾聲-呼氣時發(fā)出粗糙的鼾聲昏迷-氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物蓄積所致

24呼吸呼吸困難吸氣性呼吸困難：三凹征-呼吸極度困難的象征，常見于氣道阻塞、氣管異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難：常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難：常見于肺部感染、大量胸腔積液和氣胸

25呼吸——第一生命指征由于成人在靜息狀態(tài)下，每天約有10000L氣體進出呼吸道，肺具有廣泛的呼吸面積，成人總呼吸面積約100m2，有大量毛細血管，有大量血管內(nèi)皮細胞，各種炎癥介質(zhì)作用于內(nèi)皮細胞，首先引起呼吸的改變，所以呼吸是最敏感的生命指征肺是全身最大的靜脈濾器2/3危重病人有呼吸異常。

26呼吸異常呼吸困難呼吸窘迫呼吸急促呼吸節(jié)律異常

27呼吸異常最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)全身性炎癥反應(yīng)綜合癥的4項條件體溫>38℃、呼吸>22次/分、脈搏>90次/分、WBC>1.2×109最緊急—窒息、張力性氣胸最常見—端坐呼吸最復(fù)雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他

28血壓正常收縮壓應(yīng)≤140mmHg(18.6kPa)，舒張壓≤90mmHg(12kPa)血壓<12/8kPa（90/60mmHg）即為低血壓。一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；SBP<12Kpa(90mmHg)或>24Kpa(180mmHg)或脈壓差<20mmHg高血壓危象腦出血后血壓控制

29血壓快速判斷橈動脈：SBP>80mmHg股動脈：SBP>70mmHg頸總動脈：SBP>60mmHgSBP<80mmHg時，失血量>1500ml外傷→“血壓正?！奔傧骃BP＜50mmHg，無尿，腎小管缺血壞死→腎衰SBP＜40mmHg，肝細胞缺氧→肝中心型壞死交感興奮→血管升壓素分泌↑→休克→死亡

30血氧分壓脈搏氧飽和度檢測是一項簡便、有效的監(jiān)護方法，但應(yīng)明白其臨床意義，應(yīng)熟悉氧飽和度與氧分壓的關(guān)系血氧分壓血氧飽和度接近6090%<5080%<4070%極低氧飽和度（<70%）－瀕死在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上(COPD除外）

31意識正常神志清楚、對答如流，格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（對強及痛刺激有反應(yīng)）、中度昏迷（反應(yīng)減弱）與深昏迷（無反應(yīng)）三種程度輕：對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射存在中：角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動重：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)

32意識清醒嗜睡意識模糊：對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙昏睡：覺醒反應(yīng)不完全、反應(yīng)遲鈍、腱反射存在，各種隨意運動消失昏迷：急性腦血管意外？肝性腦病？肺性腦??？胰性腦??？藥物中毒？癔癥？吸毒/抑制性藥物？譫妄：意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺、錯覺）、躁動不安、言語雜亂

33GCS評分睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)自動睜眼4言語正常5能按吩咐動作6呼之睜眼3言語不當(dāng)4對刺痛能定位5疼痛引起睜眼2言語錯亂3對刺痛能躲避4不睜眼1言語難辨2刺痛肢體過屈3不能言語1刺痛肢體過伸2不能運動1

34GCS評分正常人為15分13~14分為輕度障礙，淺昏迷9~12分為中度障礙，中度昏迷3~8分為重度障礙，深昏迷GCS記分＞8分者預(yù)后較好GCS記分＜8分者預(yù)后較差GCS記分＜5分者死亡率較高

35瞳孔正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成對光反射：遲鈍、消失-見于病情危重或深昏迷異常瞳孔腦疝-一側(cè)瞳孔進行性散大、對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙橋腦損害、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥-雙側(cè)瞳孔縮小，光反應(yīng)遲鈍腦干損傷-雙側(cè)瞳孔時大時小、變化不定，對光反應(yīng)差針尖樣：有機磷中毒、嗎啡、氯丙嗪、巴比妥類中毒散大：阿托品、654-2、麻黃堿不等大：腦外傷、腦腫瘤、腦疝

36尿量正常＞30ml/h；如果小于17ml/h稱為少尿、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭

37皮膚粘膜皮膚蒼白、四肢濕冷-休克皮膚和口唇甲床紫紺-缺氧皮膚粘膜黃染-肝細胞性、溶血性、阻塞性黃疸皮膚粘膜廣泛出血-凝血機能障礙

38危重指標多數(shù)患者在病情惡化，發(fā)生“威脅生命的緊急狀況”前數(shù)小時甚至數(shù)天就有生命體征和生化指標的改變接診時觀察：看、問、摸、測、想神志情況；面色如何；氧飽和度多少；心電圖顯示如何；血壓多少；詢問病史及近數(shù)周病情、觀察詢問伴有關(guān)鍵性癥狀等等

39瀕死指征血壓測不到或只在某處聽到一下，如60/0脈搏消失或極微弱呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及嘆息樣呼吸瞳孔散大、居中及對光反應(yīng)消失極低氧飽和度（<70%）

40致命指標氣道：氣道阻塞，呼吸窘迫呼吸：呼吸頻率>30次/分或<6次/分；氧飽和度<90%（FiO2<35%時）；不能說話循環(huán)：血壓<90mmHg或>180mmHg，心率>130次/分或<40次/分神經(jīng)：意識下降；意識混亂；昏迷；反復(fù)抽搐體溫：不升（<35℃）或超高熱（>40℃）尿量：<0.5ml/kg/h其他：被關(guān)注的病人；疼痛不止；治療無效；不能及時得到急救

41實驗室檢測危急值項目正常值低值高值Hb男：120-160g/l女：100-150g/l兒童：110-150g/l50g/L200g/LWBC4-10×109/L2.5×10930.0×109HCT紅細胞比容男性40%-54%女性37%-47%新生兒48%-68%15%60%PLT100-300×109/L30×109/LFIB纖維蛋白原2-4g/L1g/L8g/L(PT)血凝時間10.7-13秒----30秒INR（口服華法令）0.8-1.2---->3.5APTT26.5-36.5秒----70秒

42實驗室檢測危急值項目正常值低值高值肌酐男：44-133ummol/L女：70-106ummol/L----530μmol/L尿素3.2-7.1mmol/L35.7mmol/L血氨20-60μmol/L176mmol/L血乳酸0.5-1.7mmol/L5mmol/L血糖2.2mmol/L22.2mmol/L膽紅素直接0-68mol/L，間接1.7-10.2mol/L307.8mmol/L血清鉀3.5-5.5mmol/L2.8mmol/L6.2mmol/L血清鈉135-145mmol/L120mmol/L160mmol/L血清鈣2.25-2.75mmol/L1.75mmol/L3.5mmol/L

43實驗室檢測危急值項目正常值低值高值淀粉酶40-110U/L正常值上限3倍以上滲透壓280-310mOsmol/L330mOsmol/LpH7.35-7.457.257.55PaCO235-45mmHg20mmHg70mmHgPaO270-100mmHg45mmHg----HCO3-22-27mmol/L10mmol/L40mmol/LSaO2(%)9575

44實驗室檢測危急值一類傳染病的病原體病原微生物：血液、腦脊液、胸腔積液、腹水等心肌標志物cTNT、cTNI、CK-MB毒物檢測陽性HIV

45通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個或兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停1、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、低血容量性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）急危重癥

46急危重癥7、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）

47危重病情判斷意識及精神障礙呼吸異常各種休克抽搐腹脹、腹痛腦干征兆—眩暈血液病危象煩躁不安與呻吟不息出現(xiàn)序貫性臟器功能衰竭其他

48意識障礙診斷學(xué):嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷國外:意識水平下降、意識混亂意識水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷意識混亂（confusion）：此類病人意識不清，煩躁不安，所謂“鬧（煩躁）”的病人有時“煩躁”可以是嚴重疾病的唯一表現(xiàn)原因是皮層功能紊亂，多數(shù)是全身性疾病所致

49病因大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高頸部：甲狀腺↑↓，垂體↓、腎上腺↓胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰腹部：肝性腦病、尿毒癥、低血糖、胰性腦病全身性疾病：感染（膿毒癥）、電解質(zhì)紊亂藥物或戒斷、酒精或戒斷任何病人出現(xiàn)意識障礙，提示病情危重

50胸痛高危胸痛急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸

51休克各種原因引起的循環(huán)功能衰竭，有效循環(huán)血量不足，組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損積極尋找病因過敏性感染性失血性：心源性創(chuàng)傷性等等

52休克是常見危重急癥，應(yīng)隨時注意識別。表現(xiàn)：四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高。發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好。強調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局限于提高血壓，只盲目用縮血管藥升血壓，會導(dǎo)致可悲的結(jié)局休克早期-煩躁、緊張不安病情惡化-淡漠；神志模糊、嗜睡昏迷

53休克指數(shù)休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，0.5為正常，表示血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％，約1L>1為休克>1.5為嚴重休克，失血30％－50％，約1.5L>2為重度休克，失血>50%，約2L

54抽搐抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡絕大多數(shù)病因危重，例外：如低鈣血癥、癔病等青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒不要盲目用鎮(zhèn)靜藥，積極尋找病因顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟：阿斯、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、堿中毒、低血糖、高滲性中毒：全身：尿毒癥、肝病、妊高癥其他：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病

55腹脹腹痛;不令人注意的癥狀“氣脹”：為胃腸功能衰竭，為腸麻痹，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分“水脹”：是腹腔積液，有移動性濁音，常見于壞死性胰腺炎，宮外孕，腹膜炎胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥致命性腹痛（腹）主動脈瘤破裂、腹腔大血管損傷、肝脾腎損傷、宮外孕合并出血性休克；絞窄性腸梗阻、胃腸等破裂、化膿性膽管炎合并膿毒癥休克脾破裂、心肌梗死、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎

56腦干征兆—眩暈眩暈是常見急癥預(yù)后好：椎基底動脈供血不足致命的：椎基底動脈閉塞，即腦干或小腦梗塞，可引起呼吸驟停伴隨癥狀：交叉性偏癱、四肢癱、眼征（眼震、復(fù)視、外展神經(jīng)麻痹）球麻痹癥狀，如咳痰不暢、飲水發(fā)嗆等

57血液病危象HB<30g/L：易引起急性左心衰竭；WBC<1.0×109/L：易發(fā)生敗血癥;WBC>100.0×109/L：見于急性白血病，易發(fā)生顱內(nèi)出血；PLT<10.0×109/L：易發(fā)生嚴重出血，特別是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼結(jié)膜出血，病情更為嚴重，易發(fā)生腦出血；

58血液病危象瘀點（出血點）<2mm-血管、血小板疾患紫癜2-5mm-血管、血小板疾患瘀斑>5mm：凝血功能障礙先天-血友病后天-肝病、DIC（瘀斑+發(fā)熱）-敗血癥流行性腦脊髓膜炎（起病急，發(fā)熱立即出現(xiàn)瘀斑）金葡菌敗血癥（發(fā)熱后幾天出現(xiàn)瘀斑）

59煩躁不安/呻吟不息尿潴留缺氧休克心力衰竭顱內(nèi)壓增高瀕死前征兆全面檢查，查明原因生命體征、血氣、SpO2可用適量鎮(zhèn)靜劑(不可盲目使用）

60序貫性臟器功能衰竭常見高齡（>80歲）病人，初來診時病情并不嚴重，但逐步進展，最后死亡例：入院時可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來，其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰。高度重視高齡患者

61危重病癥可歸納為1.氣道：氣道阻塞；鼾聲；喉鳴音2.呼吸：呼吸急促（25-30次/分或以上）；呼吸減慢（<6次/分）；端坐呼吸；氧飽和度<90%；不能說話；紫紺；哮鳴音*3.循環(huán)：血壓<90mmHg,；心率>130次/分；胸痛伴背痛；心臟明顯擴大；4.消化：腹脹；上腹痛；黃疸；腹痛伴背痛；

62危重病癥可歸納為5.泌尿：少尿或無尿；6.血液：三系減少；瘀斑；出血不凝；針眼出血；7.神經(jīng)：意識下降；意識混亂（煩躁）；反復(fù)抽搐；8.其他：被關(guān)注的病人；疼痛不止；治療無效；不能及時得到急救；

63識別危重病患者通常不難重在早期識別，早期干預(yù)

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