一例心梗病例討論

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1例急性心梗合并心源性休克患者的護理心內(nèi)科

1現(xiàn)病史：患者因“胸痛5小時”，于10:30晚21:00無明顯誘因下出現(xiàn)持續(xù)性胸痛不適，為胸骨后悶痛不適，伴氣急。于10-3102:05至我院急診。查心電圖示竇律、下壁導聯(lián)Q波、廣泛性ST段壓低，肌鈣蛋白I陽性1.04ng/ml，診斷為“急性非ST段抬高型心肌梗死”經(jīng)急診綠色通道至DSA室行急診冠脈造影術。藥物治療：調(diào)脂、抗凝、抗血小板聚集、改善循環(huán)、保護心功能、維持電解質(zhì)平衡等藥物治療既往史：有雙下肢栓塞病史，現(xiàn)服藥治療中，具體藥物不詳。否認家族史，否認手術史。不良嗜好：有吸煙史30余年，約10支/天。過敏史：無病史介紹一般資料：2304蘇某,男,57歲,昆山人,醫(yī)保，00724059

210-312：21

310月31日03:4603:46患者因“胸悶一周、胸痛五小時”急診入院，由急診送入DSA室行CAG+PCI(必要時)術，患者仍有胸痛，疼痛評分5分。心電監(jiān)護示竇性心律不齊術中心電圖

4術中見：左主干短小，尾部狹窄約30%，前降支分出D1后閉塞，D1開口處狹窄90％，回旋支分出鈍緣支后次全閉塞，可見回旋支-鈍緣支自身橋側枝形成，予冠脈內(nèi)注射替羅非班10ml，右冠近開口處狹窄80%，中段起次全閉塞，可見右冠-前降支側枝循環(huán)形成及右冠自身橋側枝。與患者家屬溝通，告知：三支病變，請上級醫(yī)院醫(yī)師會診。前降支遠端球囊至病變處預擴張后，復查造影：無復流，患者出現(xiàn)胸悶、胸痛，有創(chuàng)血壓下降至70/40mmHg，Hr降支48bpm，并一度出現(xiàn)III°房室傳導阻滯及室速，立即予替羅非班10ml冠脈內(nèi)注射，阿托品反復靜推、嗎啡皮下、靜脈內(nèi)注射鎮(zhèn)痛處理，患者心率、血壓提升不明顯，復查造影仍為無復流，遂予腎上腺素1mg靜推，抽吸導管在局部反復抽吸，吸取較多血栓性物質(zhì)，球囊在局部反復擴張，多次嘗試支架不能到位，復查造影，示：前降支前向血流TIMI3-級，患者血壓105/60mmHg左右，Hr78bpm，房顫，生命體征平穩(wěn)，與患者家屬溝通后結束手術。術中情況

510月31日6:24術畢安置CCU病房，被迫端坐位，呼吸促，26次/分，四肢冷，末梢循環(huán)差。監(jiān)護示房顫120次/分，BP80/58mmHg。予無創(chuàng)呼吸機使用，S/T模式,調(diào)IPAP14cmH2O,EPAP4cmH2O。帶回欣維寧組以6ml/h泵入，血壓低，予NS250ml+多巴胺200mg以8ml/h（1.64ug.Kg.min）泵入，予保留導尿。07:44轉(zhuǎn)為竇律。10月31日6:50可取半臥位，主訴胸悶、氣喘較前好轉(zhuǎn)，上肢末梢轉(zhuǎn)暖，替羅非班調(diào)至4ml/h泵入，多巴胺組8ml/h泵入，新活素4ml/h泵入。惡心、嘔吐出咖啡色胃內(nèi)容物約20g。10月31日08:306:24術畢，患者張口呼吸，端坐位，兩肺聞及干濕羅音。予LAD行血栓抽吸及PTCA術。術中用歐乃派克造影劑240ml，欣維寧組補液予帶回，護送患者入住CCU病房。術后情況

610月31日20:0021:45BP94/60，胸悶不適，脈氧78%，予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，調(diào)節(jié)氧流量，抬高床頭。（中間有一段時間進食予鼻導管吸氧）22:15體溫38.7，予冰袋物理降溫23:40脈氧96%10月31日21:4502：00體溫38.112:26體溫38.8予消炎痛栓1/3肛塞。13:30體溫38.1鉀:3.50mmol/L，予氯化鉀3g口服。11月01日02:00欣維寧組結束，血壓81/46，調(diào)多巴胺組以15ml/h泵入。10月31日10:31惡心、嘔吐一次，為淡紅色胃內(nèi)容物，量約80g。留取標本隱血（+）。床旁備負壓吸引。血鉀3.7mmol/l，予補鉀治療。

711月03日11月11-03予停用多巴胺組補液11月02日17:5017:50體溫38.8予消炎痛栓1/3肛塞,20：00體溫37.911-06餐后血糖20.0mmol/l，飲食指導，內(nèi)分科會診。會診給予諾和銳和來得時長期皮下注射，患者拒絕。11-08糖化血紅蛋白7.2%，結合其空腹血糖＞7.1mmol/L，隨機血糖＞11.1mmol/L，糖尿病診斷明確，10-31尿糖14（2+）11-12開始服用阿卡波糖25mgtid10-31至11-12日空腹血糖6.2-13.9，早餐后10.0-20.0，午餐后9.1-18.3，晚餐后10-20.911-12服用阿卡波糖后空腹血糖7.2-7.4，早餐后12.1-14.0，午餐后14.9-16.0，晚餐后9.0-13.2

8近期情況11-13BP：90-110/50-60mmHg睡眠、食納可兩便正常病區(qū)活動無明顯胸悶、氣喘不適情緒平穩(wěn)對疾病知識基本了解對于糖尿病方面認識欠缺

910-3109：55心電圖

1011-109：56

1111-0407：25

12日期、時間CKCKMBK尿素氮肌酐10-3102:333.86.18310-3108:26280623.76.19110-3114:20142926911-0113091013.5↓109311-02505373.5↓11-0414014.24.158.18711-0678123.84.77511-096314.24.725.09711-133817.24.717.29710-31科內(nèi)心梗三項CKMB18.8ng/ml（0-4.3），MYO281ng/ml（0-107），TNI1.04ng/ml（0-0.4）11-04科內(nèi)BNP778pg/ml↑11-09急診NT-proBNP1135pg/ml↑55-64歲（0-198）相關檢查結果11-04、09、13CK（26-140），CKMB（0-24）其余CK（30-170），CKMB（0-16）鉀（3.6-5.5），尿素氮（3.2-7.1）肌酐（40-106）

13血常規(guī)：血紅蛋白（120-172）紅細胞計數(shù)（4.09-5.74）白細胞計數(shù)（4-10）10-3102:38血紅蛋白：91g/L，紅細胞計數(shù)：3.83，白細胞計數(shù)7.0610-3108:27血紅蛋白：94g/L，紅細胞計數(shù)：4.05，白細胞計數(shù)16.64↑10-3114:00血紅蛋白：88g/L，紅細胞計數(shù)：3.75，白細胞計數(shù)10.04↑11-01血紅蛋白：83g/L，紅細胞計數(shù)：3.62，白細胞計數(shù)12.22↑11-02血紅蛋白：79g/L，紅細胞計數(shù)：3.33，白細胞計數(shù)9.9311-04血紅蛋白：83g/L，紅細胞計數(shù)：3.40，白細胞計數(shù)6.711-06血紅蛋白：76g/L，紅細胞計數(shù)：3.34，白細胞計數(shù)6.711-09血紅蛋白：94g/L，紅細胞計數(shù)：3.95，白細胞計數(shù)8.711-13血紅蛋白：99g/L，紅細胞計數(shù)：4.28，

14血脂分析示總膽固醇:5.02mmol/L（0-5.17）、甘油三酯:1.19mmol/L（0-2.26）、高密度脂蛋白:1.19mmol/L（0.91-1.96）、低密度脂蛋白:3.70mmol/L↑（1.67-3.36）降鈣素原:0.167ng/ml↑(0-0.046)，血沉87mm/h↑（0-15）腫瘤六項(男)：癌胚抗原:5.83ng/ml↑（0-5），鐵蛋白:13.83ng/ml↓（30-400）。葉酸VB12二項、維生素B正常凝血功能：APTT(22-40),D-二聚體（0-0.55）10-31APTT41.9s↑，D-二聚體0.97↑11-01凝血指標正常11-02D-二聚體0.63↑。。。。。。11-09D-二聚體2.19↑11-13D-二聚體1.69↑10-31床邊片示：右下肺炎癥。心超示左房稍大，EF68%其它B超示雙側頸總動脈硬化伴斑塊形成，肝內(nèi)異常回聲團（血管瘤可能）

15護理診斷10-31回室時1胸悶、胸痛：與心肌缺血、缺氧和壞死、心排血量下降等有關2潛在心梗后并發(fā)癥：心源性休克、急性心力衰竭、惡性心律失常、乳頭肌功能失調(diào)或腱索斷裂、栓塞、心臟破裂、心梗后并發(fā)癥、室壁瘤等3心輸出量減少：與心肌梗死后心肌細胞壞心肌收縮乏力心功能減退有關4冠脈造影后并發(fā)癥：出血、血腫、惡性心律失常、造影劑腎病5焦慮、恐懼10-311潛在并發(fā)癥：消化道等出血與使用抗凝、抗血小板聚集等藥物及應激狀態(tài)等有關2潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂、出入量失衡3體溫高于正常4潛在危險因素：窒息、腹脹、下肢深靜脈血栓（DVT評分18分，有下肢深靜脈血栓病史）、便秘、靜脈炎（多巴胺使用）、墜床等5睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、無創(chuàng)呼吸機使用等有關6活動無耐力：與心臟泵血能力下降、7自理缺陷：與疾病、醫(yī)源性限制有關

16護理診斷11-02營養(yǎng)失調(diào)、代謝紊亂：糖類代謝紊亂潛在泌尿系統(tǒng)感染11-05知識缺乏：缺乏冠心病相關知識11-07潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒知識缺乏：缺乏冠心病穩(wěn)定期活動相關知識11-10知識缺乏：缺乏糖尿病相關知識

17護理措施1吸氧（初期心衰IV級、脈氧低、生命體征不穩(wěn)狀態(tài)下無創(chuàng)呼吸機輔助通氣）2安靜的休息環(huán)境、限制探視人員數(shù)量、預防院內(nèi)感染。急性期臥床休息，予以生活護理。3指導低鹽低脂低膽固醇飲食，予冠心病、糖尿病相關知識宣教。4a持續(xù)心電監(jiān)護，關注有無惡性心律失常；b心肌損傷標志物、心電圖的動態(tài)演變；c遵醫(yī)囑使用升壓、利尿、抑制血栓形成、降低心臟負荷等藥物，關注藥物療效及相關副作用。d備好相關搶救設備，并配合搶救；e關注生命體征變化、意識、尿量、皮膚黏膜顏色、皮溫、胸痛、胸悶、肺部濕啰音等；5關注相關實驗室指標，提前進行干預。如低鉀、低鈉等。對可能發(fā)生的潛在風險進行干預如便秘、下肢深靜脈血栓等。6心理支持：介紹疾病相關知識、治療方案及心理因素與康復的關系，幫助消除不良情緒、增強其治療信心。7良好生活方式的調(diào)整，康復指導，用藥指導。8后期做家屬心肺復蘇技術指導，以及胸悶、胸痛時的應急處理。

18護理評估11-03評估未見急性心力衰竭、惡性心律失常、乳頭肌功能失調(diào)或腱索斷裂、栓塞、心臟破裂、心梗后并發(fā)癥、室壁瘤等并發(fā)癥未發(fā)現(xiàn)出血、血腫、惡性心律失常、造影劑腎病未見消化道等出血現(xiàn)象情緒平穩(wěn)睡眠可11-07評估電解質(zhì)紊亂已糾正未見窒息、腹脹、便秘、墜床等活動無耐力：與心臟泵血能力下降、自理可部分自理未見泌尿系統(tǒng)感染部分了解冠心病相關知識11-12評估未見洋地黃中毒現(xiàn)象對糖尿病相關知識仍然欠缺

19護理難點？？？討論時間！1、心源性休克與心衰之間存在的補液矛盾點[1]。2、患者對糖尿病的診斷不可置否，拒絕胰島素，如何提高認識和治療的依從性？[2]3、追問病史，患者有下肢血栓病史，提示我們的護理評估如何從細微著手，系統(tǒng)評估，為醫(yī)療提供信息？[3]4、針對患者貧血且血紅蛋白波動的情況如何評估其風險？[4]5、使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，患者主訴影響睡眠，如何處理？[5]

20參考文獻[1]侯春霞.主動脈球囊反搏治療心梗合并心源性休克患者的護理[J].國際護理學雜志,2015,(02):209-211[2]賈寧,馮艷,王明生等.入院糖化血紅蛋白對接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的急性心肌梗死患者長期預后的影響.中國心血管雜志,2015年第01期[3]肖永生.吸煙與下肢動脈閉塞癥患者踝肱比的相關分析[D].碩士學位論文.2011,:1-32[4]羅建軍|LUOJian-jun,賴禎平|LAIZhen-ping.貧血對冠心病患者PCI術后并發(fā)對比劑腎病的影響[J].醫(yī)學臨床研究,2015,(08):1508-1510[5]馮光球.無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）治療急性冠脈綜合征的療效評價[D].2008,:1-48

21謝謝！