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病例分型質量管理及分型標準1.分型概念病例分型概念起源于美國DRGs（疾病診斷相關分類），霍普金斯大學在此基礎上進一步研究出計算機病情指數（CSI），彌補了DRGS未考慮病情嚴重程度的不足，建立了按診斷分類、按病情分級的病例組合分類模式。病例分型的總體思路應是：以顧客入院時診斷為標準分類、病情的輕重程度為標準分級進行綜合分型。深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會對病例分型標準具體規(guī)定為：A型：病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院顧客。B型：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例。C型：病情復雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生，預后較差的疑難病例。
1D型：病情危重復雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。2.分類方法為了簡化臨床病例分型的復雜程度，可先采用疾病分類方法初步進行AB型和CD型分類。根據衛(wèi)生部2002年頒布《住院病歷首頁》規(guī)范，可采用首頁分類法。從首頁中提取10項指標作為初步分型標準：⑴年齡：新生兒、>70歲（伴有基礎疾?。┚鶠镃D型病例；⑵入院診斷：心腦血管器質性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病、合并并發(fā)癥、診斷不明等均為CD型病例；⑶入院時情況：入院時情況為危、急的均為CD型病例；⑷出院診斷：同入院診斷；入出院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例；⑸入院后確診日期：確診時間>7天者為CD型病例；⑹病理診斷：惡性腫瘤改變?yōu)镃D型病例（化療、放療、隨診、對癥治療除外）；
2⑺搶救：凡經搶救者為CD型病例；⑻手術操作：急診手術者為B、D型，三級以上手術均為CD型病例；⑼會診情況：院際會診、遠程會診者為CD型病例；⑽護理等級：I級、特級、重癥監(jiān)護、特殊護理者為CD型病例。根據首頁分類法，以一項定型的方式作出初步鑒定。凡具備以上10項指標中任何1項條件者，均可分為CD型病例，對于不能分型的病例則根據診療過程決定分型。3.分型方法⑴首先根據首頁分類法分出CD型病例，AB型病例則根據入院時情況即可簡單分型；⑵CD型病例可根據病情的危重程度，入院時的生命體征是否穩(wěn)定，住院處置措施，是否搶救或監(jiān)護而進一步分型；⑶
3判斷病情和診斷的時間界定原則上以入院時的情況為標準，入院以后出現的病情加重情況變化，則應檢查是否因診療處置不當所致，因診療處置不當所致，不能更改分型，如實屬病情自然變化，可更改分型；⑷不同等級的醫(yī)院在以上基本分型標準的基礎上，可根據各自診療技術水平制定不同級別的急診和手術等級標準，以利于A、B、C型病例的診治。D型病例的評價標準則必須有反映病情危重的相關指標。⑸病例初步分型由主管醫(yī)師以及上級醫(yī)師在顧客出院時完成，在首頁上做出標記。病例歸檔后由科室質控員和病案管理人員根據首頁資料對分型病例進行復核。⑹各醫(yī)院根據本醫(yī)院情況制定出各型病例的質量費用控制標準，建議以各型病例的三年平均值為宜，并公布全院各科室，將超標率作為醫(yī)療質量檢查的一項內容。⑺病案管理部門每月將各型病例統(tǒng)計歸類報表，內容包括各型病例總數、百分率、CD型病例率、平均住院日、平均費用、費用超標率、各型死亡率。⑻有條件的醫(yī)院可在醫(yī)院HIS或病案管理系統(tǒng)中安裝病例分型質量管理程序，對病例分型及費用實施實時控制。4.專科分型標準
4為了便于對臨床上某些?？艫B型和CD型病例進一步分型，根據?？铺攸c提出以下?？品中蜆藴?，供臨床分型參考。⑴外科A型：診斷明確的擇期一、二級手術病例；無明顯活動性出血的單純軟組織創(chuàng)傷；入院時已確診的非手術顧客；術后輔助治療的非惡性腫瘤病例。診斷明確的骨病非手術病例；肢體骨良性小腫瘤/骨病手術病例；肢體骨折術后處理病例；擇期截指/趾手術病例。B型：24小時內實施手術的普通急診病例；生命體征穩(wěn)定的腹部單臟器或肢體創(chuàng)傷；無顱內出血的頭部創(chuàng)傷病例；非手術處理的急腹癥病例。無并發(fā)癥的肢體及鎖骨胸肋骨骨折病例；
5各類肢體關節(jié)脫位及組織損傷病例；急診截指/趾手術或斷指再植手術病例；手/足部創(chuàng)傷清創(chuàng)吻合手術病例；非手術處理的骨病急診病例。C型：擇期三、四級手術病例；診斷為內部臟器腫瘤的非手術病例；生命體征穩(wěn)定的復合創(chuàng)傷；合并手術相對禁忌癥的手術病例；合并手術絕對禁忌癥的非手術病例；探查手術病例；多學科協(xié)作擇期手術病例；術后輔助治療的惡性腫瘤病例；合并創(chuàng)傷并發(fā)癥的肢體骨折病例；頭部/軀干骨病手術病例；生命體征穩(wěn)定的軀干部骨折病例；肢體/軀干矯形置換手術病例；骨腫瘤非手術或術后輔助治療病例；
6肢體/骨/皮瓣移植手術病例。D型：惡性腫瘤根治手術病例；入院24小時內急診三、四級手術病例；生命體征不穩(wěn)定的創(chuàng)傷病例；顱內、脊髓血腫或腫瘤手術病例；心胸手術病例；器官移植手術病例；圍手術期發(fā)生臨床意外的手術病例；（非醫(yī)療因素）血管介入治療手術病例；量子學刀（r刀、中子刀、超聲刀等）手術病例。骨惡性腫瘤手術病例；生命體征不穩(wěn)定的復合骨折病例；合并創(chuàng)傷并發(fā)癥的軀干部骨折病例；合并創(chuàng)傷并發(fā)癥的截肢手術病例；斷肢再植手術病例。⑵婦產科A型：正常分娩或無嚴重并發(fā)癥的產前/產后期病例；
7擇期剖宮產/異位妊娠手術病例；女性生殖系統(tǒng)炎癥病例；子宮良性病變或功能性異常病例；計劃生育手術病例。B型：急產/早產病例；異常分娩或急診剖宮產病例；生命體征穩(wěn)定的產后出血病例；異位妊娠破裂手術病例；C型：女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤手術病例；高危妊娠病例；女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的非手術病例；女性生殖系統(tǒng)多部位嚴重感染病例。D型：生命體征不穩(wěn)定的圍產期病例；胎兒宮內異常（胎位異常除外）的異常分娩病例；女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤根治手術病例。⑶兒科A型：普通感染性病例；
8兒童營養(yǎng)缺乏性病例。B型：小兒高熱/昏迷病例；兒童急性傳染病病例；兒童呼吸道梗阻性病例。C型：新生兒生命體征穩(wěn)定的病例；兒童先天性/遺傳性疾??；兒童免疫性/結締組織疾病；兒科多部位嚴重感染病例。D型：新生兒缺氧/出血性疾病病例；兒童惡性腫瘤病例；生命體征不穩(wěn)定的其他兒科疾病。⑷內科A型：普通感染性（細菌/病毒/寄生蟲）病例；診斷明確的功能性疾病；診斷明確的內分泌/營養(yǎng)代謝性疾病；非特異性炎癥病例；無并發(fā)癥的早期心腦血管疾病。
9B型：急性傳染病病例；生命體征穩(wěn)定的活動性出血病例；各種因素所致的呼吸困難病例；肢體血管梗阻/栓塞病例；各種因素所致的急性疼痛病例。C型：伴有臟器功能減退的器質性疾??；神經系統(tǒng)炎癥/變性疾病；結締組織/免疫性疾??；各種精神性疾??；各種嚴重感染病例；非手術治療的惡性腫瘤病例。D型：各種因素所致的休克病例；臟器血管梗阻/栓塞/出血病例；心腦血管疾病/內分泌疾病危象；急性器官功能衰竭病例；各類急性中毒病例。5.分型費用監(jiān)控
10通過病例分型管理，可以采取設置同型病例的醫(yī)療費用上限方式控制費用的增長。即能夠達到控制醫(yī)療質量的目的，又能取得降低醫(yī)療費用的效益。A型病例多為中青年，病情單純或為慢性病，只需做一般處理，醫(yī)療行為較為簡單，但平均住院日可能較長，醫(yī)療費用可能較B型高；B型病例為單純急癥病例，需作緊急處理，但好轉快，住院日短，醫(yī)療費用可能最低；C型病例病情復雜，多為老年，需慎重研究或會診處理，住院日較長，醫(yī)療費用較高；D型病例危重復雜，多有生命危險，需積極搶救處理。住院日可能較C型短，但醫(yī)療費用最高。根據以上特點可制定相應的病例分型費用控制標準，據國內大宗病例研究，一般超標病例僅占同型病例的10-20%，因此，在質量費用監(jiān)控上只要抽查10-20%的病例即可。6、分型質量監(jiān)控
11分型質量監(jiān)控是通過病例分型管理，病例轉歸指數衡量醫(yī)療服務質量運行的客觀指標，病例分型轉歸指數越高，表明質量水平越高。通過分型質量監(jiān)控既反映了醫(yī)療機構的工作強度，又反映了醫(yī)療機構的技術水平，解決了醫(yī)療服務質量管理技術因素難以量化的深層次問題。分型質量監(jiān)控操作方法：①疾病分型標準（M）分型方法和標準同上。②疾病轉歸標準（T）治愈：癥狀完全消失，器官功能恢復正常，創(chuàng)口愈合。慢性病主要癥狀消失，功能恢復正常，可作為臨床治愈。好轉：臨床癥狀和器官功能有明顯改善。未愈：住院治療后癥狀、體征無變化或加重，器官功能無改善或有下降。死亡：凡住院顧客（包括24小時內）因任何原因導致的臨床死亡。
12其他：指正常分娩、未產出院、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者。包括入院后未進行治療的自動出院、轉院的顧客。③分型和轉歸量化標準疾病分型（M）MABCD分值5432疾病轉歸（T）T死亡未愈好轉治愈分值8642④計算轉歸率將每個病歷的疾病分型、疾病轉歸分別對應的量化分值代入公式計算后得出病例轉歸指數。病例轉歸指數（P）：P=∑[1—（M×T）÷50]÷NN=抽查的病例數
