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1、非酒精性脂肪性肝病 （NAFLD）參考指南2015年日本胃腸病學會非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎的循證醫(yī)學臨床治療指南2016年歐洲肝病學會、歐洲糖尿病學會和歐洲肥胖學會臨床實踐指南：非酒精性脂肪性肝病2016年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所非酒精性脂肪性肝病的評估和管理指南世界胃腸病學會全球指南：非酒精性脂肪性肝及非酒精性脂肪性肝炎（2014年）非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）第15版《實用內(nèi)科學》目錄流行病學定義疾病譜發(fā)病機制診斷與NAFLD相關(guān)的常見代謝紊亂治療小結(jié)流行病學NAFLD和NASH的發(fā)病情況from世界胃腸病學會全球指南：NAFLD及NASH（2
2、014年）歐美等發(fā)達國家普通人群中NAFLD的發(fā)病率高達20%-40%，亞洲國家為12%-30%。肥胖癥患者NAFLD的發(fā)病率為60%-90%，NASH為20%-25%。2型糖尿病患者和高脂血癥患者NAFLD的發(fā)病率分別為28%-55%和27%-92%。中國發(fā)達城區(qū)成人NAFLD的發(fā)病率為15%左右。西方國家，NAFLD/NASH相關(guān)HCC占所有HCC的10%-24%。from15版實用內(nèi)科學定義NAFLD是一種無過量飲酒史，以肝實質(zhì)細胞脂肪變性和脂肪儲存為特征的臨床病理綜合征?！?4版實用內(nèi)科學》NAFLD是一種無過量飲酒和其他明確肝損害因素所致，以肝實質(zhì)細胞脂肪變性為特征的臨床
3、病理綜合征?！?5版實用內(nèi)科學》NAFLD是一種胰島素抵抗相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，其病理學改變與酒精性肝病相似，但患者無過量飲酒史?！?010中國指南》NAFLD以肝臟脂肪過量聚集，并伴胰島素抵抗為特征。（組織學分析存在5%以上肝細胞脂肪變性，或通過核磁共振質(zhì)子波譜或定量脂肪/水選擇核磁共振成像評估質(zhì)子密度脂肪組分超過5.6%。)—《2016歐洲指南》NAFLD三大要素123無過量飲酒史肝脂肪變性胰島素抵抗疾病譜NAFLD疾病譜NAFLD主要包括單純性脂肪肝（NAFL）、NASH、非酒精性脂肪性肝纖維化和肝硬化（14版實用內(nèi)科學）NAFLD在組織學上分為非酒精性脂肪肝（NAFL）
4、和NASH兩種類型。NAFL存在脂肪變性，無肝細胞損傷，多為良性、無進展性。NASH存在脂肪變性，合并肝細胞損傷，伴或不伴肝纖維化，可進展為肝硬化、肝衰竭和肝癌。（15版實用內(nèi)科學）NAFLD疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化和肝細胞癌。（2010中國指南）NAFLD疾病譜NAFLD包括兩種預(yù)后不同的病理診斷，即NAFL和NASH，后者病變程度更為嚴重，包括纖維化、肝硬化、肝細胞癌。（2016歐洲指南）NAFL被認為良性、無進展，NASH是疾病的進展形式，可進展為肝硬化、甚至HCC。（2015日本指南）。問題NAFLD疾病譜的分型
5、尚未完全統(tǒng)一。NASH是否包括肝硬化和肝細胞癌？NASH是否包括肝纖維化？發(fā)病機制發(fā)病機制二次打擊學說：初次打擊主要是指胰島素抵抗引起的肝細胞內(nèi)脂質(zhì)，特別是甘油三酯沉積，引起線粒體形態(tài)異常和功能障礙。第二次打擊主要為反應(yīng)性氧化代謝產(chǎn)物增多，形成脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，導(dǎo)致?lián)p傷肝細胞內(nèi)磷脂膜氧化，溶酶體自噬異常，凋亡信號通路活化；內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，炎癥因子通路活化，促進脂肪變性。多重打擊學說：指多重打擊同時發(fā)揮作用。即遺傳因素（家族聚集、種族、adiponutrin酶突變）、環(huán)境因素（胰島素抵抗、腸道菌群紊亂、脂肪細胞因子失調(diào)、氧化應(yīng)激等）共同導(dǎo)致NAFLD的發(fā)生和發(fā)展。from《15版實用內(nèi)科學》
6、發(fā)病機制NAFLD通常不被認為是一種原發(fā)性疾病，而被認為是代謝綜合征的一個組成成分，即肝臟表現(xiàn)。二次打擊學說：第一次打擊為肝脂肪變性，第二次打擊為脂肪堆積的肝臟發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)過氧化損傷等，誘發(fā)炎癥和纖維化。多平行打擊學說：多重打擊同時發(fā)揮作用。這一假說的基礎(chǔ)是基于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和內(nèi)因子介導(dǎo)的應(yīng)激能夠同時誘發(fā)脂肪變性和壞死性炎癥。from《2015日本指南》診斷標準明確NAFLD的診斷標準需符合以下三項條件，（1）無飲酒史或飲酒折合乙醇<140g/周（女性<70g/周）；（2）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀變性、自身免疫性肝病等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾?。唬?）肝臟組
7、織學符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。鑒于肝組織學診斷難以獲得，NAFLD組織學定義為:(1)肝臟影像學符合彌漫性脂肪肝診斷標準且無其他的原因可解釋；和（或）（2）有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的ALT和（或）AST、GGT持續(xù)增高半年以上。減肥和改善IR后，異常酶譜和影像學脂肪肝改善甚至恢復(fù)正常者可明確NAFLD的診斷from《14、15版實用內(nèi)科學》《2010中國指南》NAFLD的診斷標準：依據(jù)以下三個標準：（1）影像學或組織學檢查發(fā)現(xiàn)肝脂肪變性
