非酒精性脂肪性肝病

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1、非酒精性脂肪性肝病定義非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是一種與胰島素抵抗（insulinresistance,IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝?。ˋLD）相似，但患者無(wú)過(guò)量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（nonalcoholicsimplefattyliver,NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。肝臟脂肪變后果對(duì)肝毒物質(zhì)、缺血/缺氧耐受性下降作為供肝用于移植易發(fā)生原發(fā)性移植肝無(wú)功能其他慢性肝病并存NAFL，可促進(jìn)肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生降低非基因3型丙型肝炎干擾素抗病毒的治療應(yīng)答臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量小于1

2、40g/周（女性<70g/周）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)工作定義肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)其他原因可供解釋有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持續(xù)增高半年以上，減肥和改善IR后，異常酶譜和影像學(xué)脂肪肝改善甚至恢復(fù)正常病理學(xué)診斷肝腺泡3區(qū)大泡性或以大泡為主的混合性肝細(xì)胞脂肪變，伴或不伴有肝細(xì)胞氣球樣變、小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及竇周纖維化。兒童NASH匯管區(qū)病變（炎癥和纖維化）通常較小葉內(nèi)嚴(yán)重。NAS積分（0～8分）肝細(xì)胞脂肪變

3、：0分（<5%），1分（5%～33%），2分（34%～66%），3分（>66%）小葉內(nèi)炎癥（20倍鏡計(jì)數(shù)壞死灶）：0分（無(wú)），1分（<2個(gè)），2分（2～4個(gè)），3分（>4個(gè)）肝細(xì)胞氣球樣變：0分無(wú)；1分少見；2分多見NAS為半定量評(píng)分系統(tǒng)而非診斷程序，NAS<3分可排除NASH，NAS>4分則可診斷NASH，介于兩者之間者為NASH可能。規(guī)定不伴有小葉內(nèi)炎癥、氣球樣變和纖維化但肝脂肪變>33%者為NAFL，脂肪變達(dá)不到此程度者僅稱為肝細(xì)胞脂肪變。肝纖維化分期（0～4）0：無(wú)纖維化1a：肝腺泡3區(qū)輕度竇周纖維化；1b：肝腺泡3區(qū)中度竇周纖維化；1c：僅有門脈周圍纖維化2：腺泡3區(qū)竇周纖維化合并門

4、脈周圍纖維化3：橋接纖維化4：高度可疑或確診肝硬化，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化（因?yàn)楦沃咀兒脱装Y隨著肝纖維化進(jìn)展而減輕）影像學(xué)診斷-超聲規(guī)定具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：（1）肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（“明亮肝”），回聲強(qiáng)于腎臟（2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清（3）肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減影像學(xué)診斷-CTCT診斷脂肪肝的依據(jù)為肝臟密度普遍降低，肝/脾CT值之比小于1.0。其中，肝/脾CT比值小于1.0但大于0.7者為輕度，≤0.7但大于0.5者為中度，≤0.5者為重度脂肪肝代謝綜合征的診斷符合以下5項(xiàng)條件中3項(xiàng)者診斷為代謝綜合征：肥胖癥：腰圍＞90cm（男性

5、）、＞80cm（女性）、和（或）BMI＞25kg/m2甘油三酯（TG）增高：血清TG≥1.7mmol/LHDL-C降低：HDL-C＜1.03mmol/L（男性），＜1.29mmol/L（女性）血壓增高：動(dòng)脈血壓≥130/85mmH或已診斷為高血壓FPG增高：FPG≥5.6mmol/L或已診斷2型糖尿病病情評(píng)估對(duì)于存在代謝危險(xiǎn)因素（內(nèi)臟性肥胖、2型糖尿病、血脂紊亂、高血壓病、代謝綜合征，以及近期體質(zhì)量增加或急劇下降）的患者，除需評(píng)估心、腦、腎等器官有無(wú)損傷外，建議常規(guī)檢測(cè)肝功能和做上腹部超聲檢查病情評(píng)估對(duì)于無(wú)癥狀性肝腫大、血清肝臟酶譜異常和（或）影像學(xué)檢查提示彌漫性脂肪肝的患者，建議進(jìn)一步詢問病

6、史并做相關(guān)檢查，明確有無(wú)其他損傷肝臟因素、是否存在NAFLD并尋找潛在的代謝因素常規(guī)檢查項(xiàng)目包括人體學(xué)指標(biāo)（身高、體質(zhì)量、腰圍）和動(dòng)脈血壓全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血清酶學(xué)指標(biāo)，例如ALT、AST、GGT和堿性磷酸酶HBsAg（陽(yáng)性者檢測(cè)HBVDNA）、抗-HCV（陽(yáng)性者檢測(cè)HCVRNA）、抗核抗體包括TG、HDL-C、低密度脂蛋白-膽固醇的血脂譜FPG和糖化血紅蛋白，如果FPG≥5.6mmol/L且無(wú)糖尿病史者則做口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest,OGTT）病情評(píng)估對(duì)于臨床診斷的NAFLD患者，可供選擇的參考指標(biāo)包括：（1）根據(jù)FPG和胰島素計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估IR指

7、數(shù)（homeostaticmodelassessment,HOMA-IR），根據(jù)OGTT判斷餐后血糖調(diào)節(jié)能力和胰島素敏感性（2）全血粘度、超敏C-反應(yīng)蛋白、尿酸以及尿微量白蛋白等檢測(cè)代謝綜合征有關(guān)組分（3）血清總膽紅素、白蛋白以及凝血酶原時(shí)間反映肝臟功能貯備，疑似肝硬化的患者行胃鏡篩查食管-胃靜脈曲張并檢測(cè)甲胎蛋白篩查肝癌（4）頸部血管彩色多譜勒超聲檢測(cè)動(dòng)脈硬化（5）肝臟超聲檢查結(jié)論不清，特別是不