胸腔積液24

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男，29歲，胸痛，胸悶一周入院原因？如何治療？

1胸腔積液第十一章第一節(jié)Pleuraleffusion

23正常胸液：正常人胸腔內(nèi)有3~15ml液體，每24小時(shí)有500—1000ml的液體形成與吸收。處于動(dòng)態(tài)平衡。正常胸液的作用：在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤滑作用。如何產(chǎn)生？如何吸收？

3胸水循環(huán)舊機(jī)制（兔子胸膜模型）壁層胸膜厚于臟層胸膜大多數(shù)發(fā)病機(jī)制是基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)體循環(huán)肺循環(huán)高壓低壓-1cmH2O

4臟層胸膜厚于壁層胸膜stomas

561.胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜產(chǎn)生2.液體主要由壁層淋巴微孔吸收3.臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小stomas

6胸腔積液定義7由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液(Pleuraleffusion，簡稱胸液)。

7病因(etiology)8一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤。肺梗死、隔下炎癥（隔下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。5+5+40-34=16cmH2O

89三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征。急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。四、損傷所致胸腔內(nèi)出血主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。五、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。5+5+30-24=16cmH2O

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10111、由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，故此胸腔積液是一種常見的全身或局部許多疾病的共同表現(xiàn)，而并非呼吸系統(tǒng)特有疾病。2、胸腔積液可以是單因素也可以是多因素共同作用的結(jié)果。一病多因。注意點(diǎn)：1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高2、胸膜毛細(xì)血管通透性增加3、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低4、損傷5、壁層胸膜淋巴引流障礙

1112臨床表現(xiàn)積液量不同,臨床表現(xiàn)不同病因不同，其癥狀有所差別咳嗽胸痛呼吸困難癥狀癥狀是變化的,積液量增多后，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加?。凰俣攘啃再|(zhì)基礎(chǔ)病變癥狀

12臨床表現(xiàn)體征局部叩診濁音，呼吸音減低。大量積液時(shí)縱隔臟器受壓，縱隔移位慢性纖維素性可出現(xiàn)胸廓塌陷，肋間隙變窄量部位動(dòng)度

1314[實(shí)驗(yàn)室檢查]胸腔穿刺抽出積液作下列檢查，對明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要。一、外觀(appearance)1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重<1.016~1.018。2、滲出液：多為草黃色稍混濁，比重>1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣。5、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。

1415二、細(xì)胞cell1、正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。2、漏出液：細(xì)胞數(shù)<100x106/L,以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主。3、滲出液：WBC>500x106/L。4、膿胸：WBC常多達(dá)10000x106/L。6、惡性胸水(malignantpleuraleffusion)：可以查到腫瘤細(xì)胞，注意:間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞7、SLE并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。中性粒增多提示急性炎癥;淋巴細(xì)胞為主為結(jié)核或腫瘤;嗜酸粒細(xì)胞增多時(shí)示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。

1516三、pH結(jié)核性胸液pH常＜7.30；pH＜7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性胰腺炎所致胸液的pH＞7.30；若pH＞7.40，應(yīng)考慮惡性胸液。pH對感染的鑒別診斷價(jià)值高于葡萄糖四、病原體胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸液沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20％，巧克力色膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。五、蛋白質(zhì)滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時(shí)，胸液比重約為1.018(每加減蛋白lg，使比重增減0.003)。漏出液蛋白含量較低(＜30g/L)，以白蛋白為主，粘蛋白試驗(yàn)(Rivalta試驗(yàn))陰性。

1617六、類脂乳糜胸時(shí)其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高(＞1.24mmol/L)，呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色，但膽固醇含量不高，可見于胸導(dǎo)管破裂時(shí)。“乳糜樣”或膽固醇性胸液(膽固醇＞5.18mmol/L)，與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)，可見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸液或肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。

1718七、葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，隨血葡萄糖的升降而改變。測定胸液葡萄糖含量有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結(jié)核性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可＜3.35mmol/L。1.若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，可使葡萄糖含量較低。2.微生物消耗葡萄糖3.膠體滲透壓于晶體滲透壓平衡

1819八、酶胸液乳酸脫氫酶(LDH)含量增高，胸液LDH活性可反映胸膜炎癥的程度，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。胸液淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤等。腺苷脫氨酶(ADA)在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，因細(xì)胞免疫受刺激，T淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸液中ADA可高于45U/L。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。但HIV結(jié)核性胸膜炎不增高。

1920九、免疫學(xué)檢查結(jié)核性與惡性胸腔積液時(shí)，T淋巴細(xì)胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)90％，且以T(CD4-)為主。結(jié)核性胸膜炎γ-干擾素多大于200pg/ml。惡性胸腔積液中的T細(xì)胞功能受抑，其對自體腫瘤細(xì)胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細(xì)胞為低，提示惡性胸腔積液患者胸腔局部免疫功能呈抑制狀態(tài)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。

2021十、腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)：惡性胸液中CEA水平升高較血清出現(xiàn)得更早且更顯著，若胸液CEA值＞20μg/L或胸液/血清CEA＞l，常提示為惡性胸液。其敏感性40-60%，特異性70-88%。惡性胸液中鐵蛋白含量增高，可作為鑒別診斷的參考。聯(lián)合檢測多種標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。端粒酶：胸水端粒酶測定診斷惡性胸水的敏感性、特異性均大于90%。其它：細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片斷、神經(jīng)元特異性烯醇酶等等

21影像診斷影像學(xué)是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段胸腔積液量0.3-0.5L時(shí)、X線僅見肋隔角變鈍更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。平臥時(shí)積液散開，使整個(gè)肺野透亮度降低。大量積液時(shí)整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。

2223液氣胸時(shí)積液有液平面。積液時(shí)常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變包裹性積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間。

2324B超、CT檢查可探查胸液掩蓋的腫塊，協(xié)助胸腔穿刺的定位?？设b別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對包裹性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。CT檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。CT檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率。較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液。

2425胸膜活檢簡單、易行、損傷性小陽性率40-75%?？勺鞑±韺W(xué)、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查有種植的可能。

25胸腔鏡或開胸肺活檢主要用于惡性胸腔積液病因診斷。胸膜轉(zhuǎn)移腫瘤87%在臟層胸膜，便于觀察對惡性胸腔積液病因診斷陽性率可達(dá)70-100%26

2627診斷與鑒別診斷根據(jù)胸腔積液的性質(zhì)可分為漏出液和滲出液良性和惡性乳糜性和膽固醇性等。

2728滲出液明確病因明確病因未明確病因胸腔檢查反復(fù)抽液漏出液第一步：確定有無胸腔積液胸腔積液鑒別診斷步驟第二步分析積液性質(zhì)第三步尋找病因

2829胸腔積液鑒別診斷第一步：確定有無胸腔積液影像學(xué)是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段胸腔積液鑒別診斷的第二步是分析積液為漏出液還是滲出液。常用的指標(biāo)包括白細(xì)胞數(shù)、比重、蛋白定性、蛋白定量、胸液蛋白和LDH與血清蛋白和LDH的比值等。胸腔積液鑒別診斷步驟

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3031目前認(rèn)為，用Light標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別漏出液和滲出液是最可靠的，準(zhǔn)確率可高達(dá)99％。該標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）胸液蛋白/血清蛋白>0.5；（2）胸液LDH/血清LDH>0.6；（3）胸液LDH>血清正常高限的2/3，只要符合其中一項(xiàng)即可診斷滲出液。注意事項(xiàng)：該標(biāo)準(zhǔn)僅對滲出液與漏出液的鑒別有意義，而對良、惡性胸液鑒別無實(shí)際意義。2、該標(biāo)準(zhǔn)要求在胸液分析前后24h內(nèi)，應(yīng)同時(shí)測定血清蛋白和LDH，以便計(jì)算胸液蛋白和LDH與血清蛋白和LDH的比值。

3132第三步尋找病因漏出液多見于：全身疾病一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征。急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。雙側(cè)多見

3233滲出液多見于：局部病變二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）、結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）。肺梗死、隔下炎癥（隔下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。四、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。五、損傷所致胸腔內(nèi)出血主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。單側(cè)多見

33對診斷有參考價(jià)值年齡病史癥狀治療經(jīng)過

3435但是目前胸腔積液的診斷常為臨床診斷。胸腔積液、特別是結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別診斷，一直是呼吸科醫(yī)師需解決的臨床難題之一。即使經(jīng)過多次化學(xué)、微生物學(xué)、和細(xì)胞病理學(xué)檢查，甚至閉式胸膜活檢，仍有約20％的胸腔積液不能確診。影像學(xué)是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段病原學(xué)和病理學(xué)是病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

3536胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因?yàn)榻Y(jié)核病、惡性腫瘤和肺炎。治療

3637一、結(jié)核性胸膜炎診斷與治療臨床類型：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。發(fā)生機(jī)制：結(jié)核病灶直接蔓延、淋巴逆流或血行播散到胸膜引起結(jié)核性胸膜炎。定義：結(jié)核菌直接感染，和/或胸膜對結(jié)核菌產(chǎn)生高的變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生炎癥。結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔，胸膜發(fā)生炎性反應(yīng)，但無炎性滲出——干性胸膜炎結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物處于超敏感反應(yīng)，胸膜發(fā)生炎性反應(yīng)，同時(shí)伴有炎性滲出——結(jié)核性滲出性胸膜炎定義解讀：

37臨床表現(xiàn)：癥狀：結(jié)核中毒癥狀：有發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦局部癥狀：氣短、咳嗽、胸痛等癥狀。體征：可有胸膜摩擦音或語顫減低、叩濁或叩實(shí)，呼吸音減低或消失等物理檢查體征。

3839結(jié)核性滲出性胸膜炎病理過程1.滲出期（急性期）：細(xì)菌侵入后，胸膜充血，滲出，成為滲出性胸膜炎。胸液迅速增多，使肺受壓，縱隔推向健側(cè)，引起呼吸、循環(huán)紊亂。2.纖維素期（過度期）：胸液含有大量纖維蛋白，沉積于臟、壁層胸膜，使肺、橫膈、胸廓呼吸活動(dòng)受到限制。3.機(jī)化期（慢性期）：纖維素機(jī)化形成纖維板，甚至鈣化，使呼吸功能障礙更加嚴(yán)重。

3940診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、有發(fā)熱、胸痛、氣短、咳嗽、盜汗、消瘦、乏力等臨床癥狀和胸膜摩擦音或語顫減低、叩濁或叩實(shí)，呼吸音減低或消失等物理檢查體征。2、血沉增快；胸液符合滲出液，細(xì)胞分類以淋巴、單核細(xì)胞占優(yōu)勢；血清抗結(jié)核抗體陽性。3、PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。4、X線和其它影像學(xué)表現(xiàn)：肋膈角變鈍、胸膜腔積液、胸膜肥厚、胸膜粘連、包裹性胸腔積液表現(xiàn)者。5、胸膜活檢有結(jié)核性胸膜炎病理改變。6、排除其它原因所致的胸膜腔積液或胸膜炎，抗結(jié)核治療有效者。

4041治療抗結(jié)核藥物治療參照菌陰肺結(jié)核化療方案。初治涂陰方案：2ＨＲＺ/4ＨＲ2Ｈ3Ｒ3Ｚ3/4Ｈ3Ｒ3

4142胸腔穿刺抽液目的：1．有助于診斷，2．解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，3．防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。4．抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降，5．有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張。方法：大量胸液者每周抽液2—3次，直至胸液完全吸收。

42注意事項(xiàng)：1．注意抽液速度和量。過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。產(chǎn)生的肺復(fù)張后肺水腫。2．注意胸膜反應(yīng)。抽液時(shí)若發(fā)生表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼的“胸膜反應(yīng)”時(shí)，應(yīng)立即停止抽液。使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1％腎上腺素0．5mL。密切觀察病情，注意血壓，防止休克。3．胸腔內(nèi)注藥？一般情況下，沒必要向胸腔內(nèi)注入藥物。

4344糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素可減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重、胸液較多者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用潑尼松或潑尼松龍25—30mg／d，分3次口服；待體溫正常、全身毒性癥狀減輕消退、胸液明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，—般療程約4—6周。

4445二、類肺炎型胸腔積液和膿胸類肺炎型胸腔積液---指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液。臨床表現(xiàn)：多先有原發(fā)病的癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)，當(dāng)病灶累及到胸膜，出現(xiàn)胸膜的炎性反應(yīng)時(shí)，出現(xiàn)胸腔積液。診斷：胸水外觀混濁，白細(xì)胞明顯增高，以中性為主，葡萄糖、pH降低，培養(yǎng)可得到病原學(xué)診斷。

4546膿胸——是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時(shí)伴有外觀混濁，具有膿樣特性的胸腔滲出液。病原體——最常見的病原體為革蘭陰性桿菌，其次為金黃色葡萄球菌及肺炎球菌。革蘭陰性桿菌中以綠膿桿菌等假單胞菌及大腸桿菌較為常見。少數(shù)膿胸可由結(jié)核菌或真菌、放線菌、奴卡菌等所致。肺炎并發(fā)的膿胸常為單一菌感染。若為肺膿腫或支氣管擴(kuò)張并發(fā)膿胸，則多為混合菌感染。使用免疫抑制劑的患者中，真菌及革蘭陰性桿菌感染甚為常見。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、消耗狀態(tài)、胸脹痛等。

4647治療原則是控制感染、引流胸腔積液及促使肺復(fù)張?；謴?fù)肺功能。針對膿胸的病原菌盡早用有效抗菌藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，反復(fù)抽膿或閉式引流。反復(fù)沖洗胸腔，可用2％碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入適量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀便于引流。對有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細(xì)菌播散。慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指(趾)等，應(yīng)考慮外科胸膜剝脫術(shù)等治療。

4748三、惡性胸腔積液惡性胸腔積液多為惡性腫瘤進(jìn)展所致，是晚期惡性腫瘤常見并發(fā)癥。影像學(xué)檢查有助于了解肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)等病變范圍。鑒于其胸液生長迅速且持續(xù)存在，常因大量積液的壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡，故需反復(fù)胸腔穿刺抽液，但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多(1L胸液含蛋白40g)，故治療甚為棘手，效果不理想。正確診斷惡性腫瘤及組織類型，及時(shí)進(jìn)行合理有效治療，對緩解癥狀、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量、延長生命有重要意義。

4849全身化療——對于部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效。縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。局部治療——1．胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細(xì)胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可引起胸膜粘連。2．胸腔內(nèi)注人生物免疫調(diào)節(jié)劑，是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功的方法，諸如短小棒狀桿菌疫苗(CP)、IL—2、干擾素β、干擾素γ、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK細(xì)胞)、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞(TIL)等，可抑制惡性腫瘤細(xì)胞、增強(qiáng)淋巴細(xì)胞局部浸潤及活性，并使胸膜粘連。3．閉鎖胸膜腔，可用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連利，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉、使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成，若同時(shí)注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。

49完