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有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測
1定義經(jīng)體表插入各種導管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法和臨床常見的無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準確的監(jiān)測數(shù)據(jù)。
2有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測優(yōu)點動脈血壓監(jiān)測可以反應心排除量多和外周血管阻力，其與血容量、血管壁彈性、血漿粘稠度等因素有關(guān)，是血流動力學監(jiān)測的重要指標之一。其中有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將動脈導管置入動脈內(nèi)直接測量動脈內(nèi)血壓的方法，能夠反映每一個心動周期的壓力變化，可以持續(xù)、動態(tài)、直接監(jiān)測收縮壓、舒張壓加平均動脈壓，并將其數(shù)值和波形顯示于監(jiān)護儀屏幕上，監(jiān)測過程不受人工壓力、袖帶寬度及松緊度等影響，準確可靠，隨時取值，還可以根據(jù)動脈波形的變化來判斷心肌的收縮功能，并可反復采集動脈血氣標本，減少患者痛苦。
3哪些患者適宜應用創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測對于休克、危重癥患者及嚴重的周圍血管收縮、重大手術(shù)或者存在高循環(huán)功能障礙的風險的手術(shù)患者的有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測結(jié)果更為可靠。
4禁忌癥穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障礙：對已用使抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠端血管；患有血管疾病的病人，如脈管炎等；手術(shù)操作涉及同一部位；ALLEN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓
5常用于動脈內(nèi)置入導管的位置橈動脈、股動脈、腋動脈、肱動脈、足背動脈，其中首選橈動脈，其次股動脈。
6以橈動脈為例。術(shù)者左手中指觸及橈動脈搏動,食指在遠端輕輕牽拉該動脈,穿刺點選在搏動最明顯處,常規(guī)消毒,鋪巾,套管針與皮膚呈30°角對準穿刺點進入皮膚,見有回血,立即送外套管,隨后取出針芯,血外流通暢即為穿刺成功。迅速連接測壓管,用針貼在穿刺點固定,0.1%肝素沖洗管道,將傳感器放置在與右心房平齊處(即第4肋間腋中線水平),并與監(jiān)護儀相連,校零后即可測壓。監(jiān)測方法
7如何識別有創(chuàng)動脈血壓的正常波形（1）升支：表示心室快速射血進入主動脈，至頂峰為收縮壓，正常值100-140mmH。升支的斜率和幅度受斜率和幅度受射血速度、心排出量以及射血所遇的阻力的影響，射血遇到的阻力打，心排出量小，射血速度慢，則脈搏波形中升支的斜率小，幅度低；反之，射血所遇到的阻力小，心排出量打，射血速度快，則升支較陡，幅度也較大。從主動脈到周圍動脈，隨著動脈管徑和血管彈性的降低，動脈壓力也隨之變化，表現(xiàn)為升支逐漸陡峭，波幅逐漸增加，因此股動脈的收縮壓要比主動脈高，下肢的動脈收縮壓高，舒張壓所受的影響較小，不同部位的平均動脈壓比較接近。
8（2）降支：心室射血后期，射血速減慢，進入主動脈的血量少于由主動脈向外周的血量，故被擴張的大動脈開始收縮，有創(chuàng)動脈血壓逐漸降低，形成脈搏波形中降支的前段。隨后，心室收縮，動脈血壓繼續(xù)下降，形成降支的其余部分，下降至最低點的為舒張壓，正常位60-90mmHg。降支上有一個切跡，發(fā)生在主動脈瓣關(guān)閉的瞬間。降支的形狀可大致反應外周阻力的高低，外周阻力高時，脈搏波降支的下降速率較慢，切跡的位置較高；如果外周阻力較低則降支的下降速率較快，切跡之后降支的坡度小，較為平坦。
9(3)重搏波：因為心室舒張時室內(nèi)壓力下降，主動脈內(nèi)的血液向心室方向返流，這一返流使主動脈瓣很快關(guān)閉，返流的血液使主動脈根部的容積增大，并且受到閉合的主動脈瓣的阻擋，發(fā)生的反折波，因此在切跡的后面形成一個短暫的向上的小波，稱為重搏波。
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11如何分析有創(chuàng)動脈壓的異常波形（1)升支陡峭顯著，各組成部分突出，收縮壓和（或）舒張壓升高，考慮為高血壓的表現(xiàn)。（2)壓力降低，波形減小，重搏波不清楚，考慮為低血壓的表現(xiàn)。（3）升支延緩，壓力降低，重搏切跡不易辨認，考慮主動脈狹窄的表現(xiàn)。
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13（4）升支陡峭，收縮壓升高，脈壓增大，重搏切跡消失，考慮為主動脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)。（5）波形變小，壓力降低，吸氣相壓力降低更為明顯，考慮為心包填塞或縮窄性心包炎的表現(xiàn)。（6)升支和降支緩慢，頂峰圓鈍，脈壓縮小且隨呼吸的不穩(wěn)基線，重脈切跡不明顯，考慮為低血容量或心肌收縮功能降低。
14測壓時注意事項直接測壓與間接測壓之間有一定的差異，一般認為直接測壓的數(shù)值比間接法高出5-20mmHg；不同部位的動脈壓差，仰臥時，從主動脈到遠心端的周圍動脈，收縮壓依次升高，而舒張壓依次降低；監(jiān)測開始時，首先對換能器進行校零；監(jiān)測過程中，要隨時保持壓力傳感器與心臟在同一水平上；為防止導管堵塞，要肝素鹽水沖洗導管，保持測壓徑路的通暢；同時要牢固固定導管，防止導管位置移動或脫出，影響有創(chuàng)血壓的測量；采用換能器測壓，應定期對測壓儀校驗。
15影響有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的因素常見因素有管道堵塞、管道中有血或氣泡、管道扭曲、管道太長>100CM、連接處太多或者連接不緊密、換能器損壞、換能器位置不當?shù)取?/p>
16有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的并發(fā)癥（1)感染：與穿刺污染、壓力監(jiān)測系統(tǒng)的污染有關(guān)，可并發(fā)局部感染，嚴重者可引起血行感染，應積極預防。（2）遠端肢體缺血：引起遠端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部常時間包扎過緊等也可引起。（3）血栓的形成：與血管壁損傷、導管太硬及置管時間過長等因素有關(guān)。（4）局部出血、血腫：與穿刺失敗及拔管未有效的壓迫止血有關(guān)。（5）其他：如空氣栓塞、假性動脈瘤形成、穿刺局部疼痛、神經(jīng)病變等。
17避免有創(chuàng)動脈壓的監(jiān)測并發(fā)癥的護理事項（1）感染：置管時嚴格無菌操作。保持穿刺處皮膚干燥、清潔、無滲血。嚴格無菌操作，保持測壓管道始終終保持無菌狀態(tài)；穿刺處每天消毒及更換敷料，并用無菌透明貼覆蓋，防止感染，局部污染或可疑污染時應及時處理；延長管、三通管等物品每1～2d更換1次；特別是在由測壓管內(nèi)抽取血標本時，導管接頭應用碘劑嚴密消毒，不得污染，并將管道內(nèi)血液沖洗干凈；嚴密觀察患者體溫，查血常規(guī)，如患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，應及時尋找感染源，必要時做穿刺點細菌培養(yǎng)或血培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理使用抗生素；導管留置時間一般72-96h，不應超過7天，太久易引起感染,如局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染征象應立即拔除。
18（2）防止遠端肢體缺血：橈動脈置管前做ALLen實驗，判斷尺動脈是否有足夠的血液供應，穿刺動作輕柔穩(wěn)準，避免反復穿刺造成血管壁損傷；選擇合適的穿刺針，切勿太粗及反復使用；密切觀察術(shù)側(cè)遠端手指的顏色與溫度；當發(fā)現(xiàn)有缺血征象如皮膚蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化時，應及時拔管；固定置管肢體時，切勿環(huán)形包扎或包扎過緊。
19（3）血栓形成：妥善固定導管、延長管及測壓肢體，防止導管受壓或扭曲；肝素鹽水（2-5u/ml),壓力袋（保持在300mmHg)以維持2-4ml/h的沖洗；每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，應立即用肝素鹽水快速沖洗，防止凝血；管內(nèi)有血凝塊時應及時抽出，切勿將血凝塊推入，以免發(fā)生動脈血栓；循環(huán)穩(wěn)定后應及時拔除導管；防止管道漏液，如測壓管道的各個接頭應連接緊密。
20（4）局部出血和血腫：進行穿刺時,應盡量減輕對動脈的損傷,防止反復穿刺;在應用0.1%肝素鈉進行沖管時,給予按需間斷沖洗(每1～2h沖洗管道一次,每次1ml);并應隨時觀察穿刺處有無滲血,穿刺肢體末梢血運狀況,若發(fā)現(xiàn)遠端發(fā)白、腫脹或濕冷,應立即拔除。拔除導管后應壓迫5-15min，對抗患者應在停用抗凝劑2h后再拔管，增加壓迫時間或局部使用彈性繃帶加壓包扎，30min后再予以解除。
21（5）其他:注意壓力及波形變化，及時記錄生命體征，如發(fā)生異常，準確判斷患者病情變化，及時報告醫(yī)生進行處理，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生；穿刺針與測壓管應固定牢固，尤其在患者躁動時；測壓管路應控制在100cm以內(nèi)盡量少接三通；及時檢查各管道,防止松動,脫出，保證測壓管道的密閉，特別是在校零和抽血過程中應避免氣體栓塞和漏液的發(fā)生。
22護理臨床思維解惑1、影響有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的因素有哪些？2、如何判斷波形傳輸?shù)臏蚀_性？3、如何實施Allen實驗？4、常用于動脈內(nèi)置入導管的部位有哪些？5、何謂平均動脈壓？
23THANKYOUSUCCESS2022/10/1924可編輯
