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病例分析滿都花
1患者，女，78歲，住院號(hào)：93185，CT號(hào)：50225。主因咳嗽、咳痰一年余，右下肢疼痛2月入院。查體：右腹股溝部可觸及5cmx5cm大小腫塊，質(zhì)略軟，活動(dòng)尚可。余未見明顯異常。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)未見明顯異常。PPT試驗(yàn)、腫瘤標(biāo)記物未作。外院彩超：右股部：距表皮15mm見中低回聲團(tuán)，4.0x5.3x5.8cm，邊界清楚，血流信號(hào)豐富。左股部：距表皮8mm見中低回聲團(tuán)，7.0x1.4cm，內(nèi)見少量血流信號(hào)。胸骨右緣第一肋間：中等不均質(zhì)回聲團(tuán)，4.6x5.5cm，表面不光滑，內(nèi)見動(dòng)靜脈血流信號(hào)。
2臨床診斷右肺結(jié)核。右腹股溝腫物待查。
32012-02-22胸部CT圖像
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13CT診斷右肺下葉支氣管開口可見軟組織腫塊影，大小約4.0cmx3.0cm，邊界不清，可見分葉、毛刺征，沿支氣管走形可見多發(fā)結(jié)節(jié)影，其內(nèi)伴點(diǎn)狀高密度影，腫塊與右肺下動(dòng)靜脈界限不清，部分與胸壁胸膜粘連；肺窗可見散在模糊小結(jié)節(jié)影，右肺中葉內(nèi)側(cè)段、左肺上葉舌段可見斑片影；縱隔內(nèi)、雙側(cè)肺門可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。診斷：右肺下葉占位，建議MR助診。
142012-02-23全腹部CT圖像
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16CT診斷右腹股溝、大腿上段內(nèi)側(cè)見不均勻強(qiáng)化腫塊，大小約6.0cmx4.3cm，相鄰股骨骨質(zhì)破壞，肌肉增粗，密度減低。
172012-02-22ECT檢查示蹤劑：99mTc-MDP。放射性活度：25mCi。ECT、SPECT/CT圖像：
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24ECT檢查結(jié)果：鼻骨、胸骨柄、右膝關(guān)節(jié)放射性攝取稍增高，考慮良性攝取；左前第6肋、右前第6肋點(diǎn)狀放射性攝取增高，第11胸椎放射性攝取增高，第5腰椎右側(cè)點(diǎn)狀放射性攝取增高。
25SPECT/CT斷層顯像左前第6肋點(diǎn)狀濃聚灶，同機(jī)CT顯示相應(yīng)部位骨質(zhì)不連續(xù)、密度尚均勻；右前第6肋點(diǎn)狀濃聚灶，同機(jī)CT顯示相應(yīng)部位骨松質(zhì)密度增高，呈類圓形；第11胸椎、第5腰椎右側(cè)濃聚灶，同機(jī)CT顯示相應(yīng)部位未見骨質(zhì)破壞或異常密度影。同機(jī)CT顯示右側(cè)肺部點(diǎn)片狀不規(guī)則密度增高影，SPECT相應(yīng)部位無明顯放射性攝取。
26印象左前第6肋濃聚灶，考慮外傷所致。第五腰椎右側(cè)濃聚灶，為椎小關(guān)節(jié)損傷所致。右前第6肋、第11胸椎點(diǎn)狀濃聚，請(qǐng)3月后復(fù)查。
272012-02-24右腹股溝、大腿上段內(nèi)側(cè)腫塊穿刺活檢
28腹股溝穿刺病理結(jié)果： 轉(zhuǎn)移癌，符合中分化鱗狀細(xì)胞癌。
29痰液基細(xì)胞血涂片： 少量鱗狀上皮細(xì)胞。
30出院診斷右肺癌TN4N3M1右腹股溝轉(zhuǎn)移
31患者，女，57歲，住院號(hào)：93417，CT號(hào)：50313主因活動(dòng)后氣短4月余入院。查體未見明顯異常。輔助檢查：胸片示右肺門增大、增濃。腫瘤標(biāo)記物：CEA：3.16（0-10），CA125：28.3（0-35），NSE（神經(jīng)特異性烯醇化酶）：48.89（0-16.3），CYFRA21-1（細(xì)胞角蛋白19片段）：3.84（0-3.3）
322012-02-27胸部CT圖像
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42CT診斷右肺下葉支氣管開口可見形態(tài)不規(guī)則軟組織腫塊影大小約5.3cmx4.3cm，右肺下動(dòng)靜脈包繞其中，下葉支氣管受壓變窄，沿下葉血管走形可見多發(fā)結(jié)節(jié)影，腫塊與右肺動(dòng)脈脂肪間隙消失，上腔靜脈后、主肺動(dòng)脈窗、隆突上下右肺門可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分相互融合，與腫塊、左心房、胸主動(dòng)脈界限不清。診斷：右肺下葉占位，考慮惡性。
432012-02-28行氣管鏡檢查
44氣管鏡檢查結(jié)果隆突：銳利。左肺各葉段支氣管粘膜光滑通暢，未見新生物。右主支氣管：粘膜不光滑，官腔明顯狹窄，支氣管膜部活動(dòng)消失，且膜部呈明顯外壓性狹窄，粘膜粗糙不光滑，鏡身不能通過中間干支氣管。右上葉：粘膜重度充血腫脹，支氣管開口被菜花樣腫物阻塞，此處咬檢，質(zhì)脆易出血。
45病理結(jié)果：小細(xì)胞未分化癌不除外（組織細(xì)胞擠壓變形）
46右肺氣管灌洗液基細(xì)胞涂片：大量纖毛柱狀細(xì)胞，少量上皮細(xì)胞有異型。
47中央型肺癌中心型肺癌以鱗癌和未分化癌居多。一般可通過纖維支氣管鏡檢查獲得病理診斷。分型（1）管內(nèi)型：癌瘤自支氣管粘膜表面向管腔內(nèi)生長(zhǎng)，形成息肉或菜花樣腫塊，逐漸引起支氣管阻塞。（2）管壁型：癌瘤沿支氣管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)。侵犯程度不同管腔輕微狹窄或明顯狹窄或阻塞。（3）管外型：癌瘤穿透支氣管壁向腔外生長(zhǎng)，主要在肺門區(qū)形成腫塊。主要臨床表現(xiàn)：咯血、刺激性咳嗽、胸痛，間斷性痰中帶血。
48影像診斷X線：腫瘤瘤體征象，支氣管阻塞征象，典型倒“s”征。CT：支氣管管壁增厚及腔內(nèi)結(jié)節(jié)，支氣管狹窄、截?cái)?，可見阻塞性肺氣腫、肺不張、炎癥。腫塊可見分葉、毛刺，密度不均勻，增強(qiáng)后腫塊強(qiáng)化，縱隔、肺門可見腫大淋巴結(jié)。MR：T2WI序列肺不張信號(hào)高于腫塊，T1WI增強(qiáng)肺不張?jiān)鰪?qiáng)程度大于腫塊。有助于區(qū)別腫瘤與放療后纖維化（T1WI、T2WI均為較低信號(hào)）。
49癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎又稱“淋巴管性癌病”,為肺轉(zhuǎn)移性癌的一種形式。多來自乳腺、肺、胃、胰腺等。癌腫先轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)，然后逆行至肺門淋巴結(jié)，最后播散到兩肺和胸膜下的淋巴管。病變以兩下肺較為明顯。肺組織密實(shí)，體積縮小;切面可見到灰白色曲張的淋巴管，自肺門部腫大的淋巴結(jié)向中下肺擴(kuò)散，相互扭曲成細(xì)網(wǎng)狀。淋巴結(jié)和淋巴管內(nèi)充滿癌細(xì)胞。
50X線表現(xiàn)呈現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)肺門影增大，肺紋增粗增多，有許多細(xì)素狀陰影，自肺門向兩下肺擴(kuò)散，其間有粟粒狀小結(jié)節(jié)。近肋膈角的肺野中，咳有時(shí)可見到短橫的線條狀陰影(KerleyB線)，為肺淋巴淤積，間質(zhì)水腫、增厚所致。臨床上有逐漸加重的嗽、氣急和紫紺等特征。病程進(jìn)展快，常在數(shù)月內(nèi)死亡。本病須與細(xì)支氣管-肺泡細(xì)胞癌、矽肺、粟粒性肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病相鑒別。
51中心型肺癌的典型表現(xiàn)
52支氣管結(jié)核肺癌的支氣管狹窄較局限。支氣管結(jié)核的狹窄范圍較長(zhǎng)，可累及主支氣管及葉、段支氣管。
53結(jié)節(jié)病原因不明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病，好發(fā)于上中肺野、胸膜下區(qū)。X線表現(xiàn)：縱膈、肺門淋巴結(jié)腫大。CT表現(xiàn)：大小約1cm-3cm，密度均勻，邊緣清楚，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，部分晚期病例可見支氣管、血管束扭曲、聚攏、變形?？梢姴煌潭确螝饽[。MR表現(xiàn)：T1WI中等或略低信號(hào)，T2WI中等或略高信號(hào)，信號(hào)較均勻。
54鑒別診斷中心型肺癌的肺不張：結(jié)核肺不張：所屬支氣管無狹窄，肺不張內(nèi)可見含氣支氣管征，并常見支氣管擴(kuò)張，有鈣化，周圍有衛(wèi)星灶，肺門無腫塊，支氣管通暢。慢性肺炎：肺門無腫塊，支氣管通暢。
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56鑒別診斷中心型肺癌阻塞性炎癥：一般肺炎：繼發(fā)性肺結(jié)核：
57小結(jié)中心型肺癌的診斷要點(diǎn)：咯血、刺激性咳嗽、胸痛，間斷性痰中帶血。腫瘤標(biāo)記物：CEA、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、細(xì)胞角蛋白（CYFRA21-1）、CA19.9及CA50、β2微球蛋白、鐵蛋白。X線/CT：首選方法。支氣管鏡、穿刺活檢：確診“金標(biāo)準(zhǔn)”鑒別診斷：結(jié)核、結(jié)節(jié)病。
58謝謝大家！
