嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤PPT課件

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嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤(ENB)診斷和治療現(xiàn)狀趙路軍高黎1

1臨床特點(diǎn)2

2臨床特點(diǎn)(一)1924年首先由Berger報(bào)道病因不明發(fā)病占所有鼻腔腫瘤的3%-5%至1997年全世界共報(bào)道約1000余例可發(fā)生于任何年齡兩個(gè)發(fā)病高峰：10~20歲、50~60歲男女發(fā)病相似3

3臨床特點(diǎn)(二)最常見臨床表現(xiàn):鼻塞和鼻出血其他有頭痛、溢淚、嗅覺喪失、眼球突出、視力障礙、頸部腫塊等有極少數(shù)病例出現(xiàn)內(nèi)分泌異常，主要為抗利尿激素分泌增加和庫興氏綜合征4

4臨床特點(diǎn)(三)臨床檢查:位于鼻頂、上鼻甲或鼻中隔后上方息肉樣腫物，部分腫物呈結(jié)節(jié)狀質(zhì)地偏脆，觸之易出血就診時(shí)病變常已累及篩竇，并可侵犯上頜竇、眼眶、視神經(jīng)、顱底及顱內(nèi)腦組織5

5臨床特點(diǎn)(四)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見累積轉(zhuǎn)移率20%-33%就診時(shí)4%-16%早期病例≤10%KadishC期44%累積遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率可高達(dá)33%-40%最常見部位為骨和肺少數(shù)病人可發(fā)生乳腺、大動(dòng)脈、脾臟、前列腺等的轉(zhuǎn)移6

6診斷及分期7

7影像學(xué)表現(xiàn)無特異性表現(xiàn)MRI:Ｔ1加權(quán)像腫瘤信號均勻,與肌肉信號相近,但低于腦灰質(zhì)信號Ｔ2加權(quán)像腫瘤表現(xiàn)為稍高或等于腦灰質(zhì)信號注射造影劑后呈中等或明顯強(qiáng)化,多數(shù)強(qiáng)化不均勻ＣＴ：侵襲性較強(qiáng)表現(xiàn)為中等較均勻密度,輕至中度強(qiáng)化，也可明顯強(qiáng)化部分病例可有鈣化8

8鑒別診斷其他小圓細(xì)胞腫瘤：淋巴瘤小細(xì)胞癌黑色素瘤胚胎性橫紋肌肉瘤髓外漿細(xì)胞瘤Ewing’s瘤……9

9病理（一）較典型的腫瘤組織均勻一致的小圓細(xì)胞真菊形團(tuán)或假菊形團(tuán)嗜酸性纖維背景菊形團(tuán)10

10病理（二）免疫組化檢查陽性標(biāo)記：NSE，S-100，chromograninA，synaptophysin陰性標(biāo)記：EMA、LCA、Keratin、HMB-45、desminNSES-100AE1/AE3CD5611

11病理（三）Hyams病理分級(1988)———————————————————————１級２級３級４級———————————————————————小葉結(jié)構(gòu)存在存在±±核分裂相無可見較多明顯核多型性無較明顯明顯非常顯著菊形團(tuán)真菊形團(tuán)±真菊形團(tuán)±假菊形團(tuán)±無壞死無無偶有常見鈣化可有可有無無————————————————————————————————12

12病理（四）低病理分級（I/II級）5年生存率為56%~80%，高分級者(III/IV級)為25%~40%S-100蛋白陰性及Ki-67標(biāo)記指數(shù)超過10%與不良預(yù)后有關(guān)13

13染色體異常Riazimand等應(yīng)用比較基因組雜交檢測3例ENB病人15q,22q,和染色體8同時(shí)過表達(dá)可以作為診斷ENB的一個(gè)參考指征Riazimand，etal.CancerGenetCytogenet.2002;136(1):53-714

14染色體異常比較基因組雜交技術(shù)(CGH)檢測22例ENB100%有3p的缺失和17q的過表達(dá)80%有1p,3p/q,9p,10p/q的缺失伴17p13,20pand22q的過表達(dá)Bockmuhl，etal.BrainPathol.2004;14(2):158-6315

15神經(jīng)生長因子受體10ENB、5NPC和5正常鼻腔嗅神經(jīng)上皮所有ENB病例TrkA和p75均陽性NPC細(xì)胞及正常嗅神經(jīng)上皮均無免疫反應(yīng)神經(jīng)生長因子與ENB的發(fā)生有關(guān)，檢測TrkA和p75可幫助ENB的診斷ZhaoSP.湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2003;28(1):50-5216

16分期（一）Kadish分期系統(tǒng)（1976)Ａ期：腫瘤局限于鼻腔Ｂ期：腫瘤侵及副鼻竇Ｃ期：腫瘤超出鼻腔和副鼻竇范圍Foote改良分期（1993)D期：頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移17

17分期（二）DulguerovTNM分期（1992）：T1：腫瘤累及鼻腔和/或副鼻竇（不包括蝶竇），但篩竇最上篩小房未受侵T2：腫瘤累及鼻腔和／或副鼻竇（包括蝶竇），同時(shí)侵達(dá)或破壞篩板T3：腫瘤侵入眶內(nèi)或突入前顱窩，未累及硬腦膜T4：腫瘤侵及腦組織N0：無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：任何形式的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移18

18治療方法19

19手術(shù)Spaulding報(bào)道：2年生存率KadishC期顱外切除：70%（7/10）50%(2/4)顱面聯(lián)合手術(shù)：87%（13/15）88%(7/8)(P<0.05)手術(shù)切除的徹底程度明顯影響預(yù)后顱面聯(lián)合手術(shù)治療效果相對較好20

20手術(shù)顱面聯(lián)合手術(shù)：Smith1954年首次描述Doyle等1971年首次用于治療ENB面部瘢痕和畸形圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)26%21

21手術(shù)前開顱聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)：AevaiahAKetal.BostonKadishA3cases,B1cases,C3casesT13cases,T22cases,T42casesAllreceivedradiotherapyAveragefollow-up:62.3monthsTwohaddiseaserecurrenceNonediedofdiseaseAnandK,etal.Laryngoscope2003;113:2086-9022

22手術(shù)游學(xué)俊等提出：若病變沒有浸潤至顱內(nèi)或框內(nèi)，采用鼻內(nèi)徑路若腫瘤主要向側(cè)向生長已達(dá)翼腭窩，采用面正中掀開徑路腫瘤已浸潤至腦組織，采用額下徑路腫瘤已經(jīng)廣泛浸潤至眶內(nèi)、需同期行框內(nèi)容物剜除的病例，采用鼻側(cè)切開徑路游學(xué)俊等，中華耳鼻咽喉科雜志.2003;38(3):206-20923

23放療ENB為放療可治愈性疾病Broich165例單純放療的病人：5年生存率53.85%DulguerovMETA分析24篇文獻(xiàn)：單純放療5年生存率37%單純放療多為晚期不能手術(shù)的病人！！24

24放療StereotacticallyguidedconformalradiotherapyTargetcoverageimproved(p<0.05)DosetocriticalstructuresreducedV30andmeandoseofbrainstemreducedsignificantly(p<0.05)ZabelA,etal.StrahlentherOnkol.2002Apr;178(4):187-91Germany25

25放療IMRTvsSCRT:13ptswithENB(1)OARSCRTmeanIMRTmeanSCRTmaxIMRTmaxChiasm30.624.640.837.2R-orbit16.812.047.433.0L-orbit13.811.445.028.8R-lens10.29.612.610.8L-lens7.87.813.89.0ZabelA,etal.ThebritishJournalradiology,2002;75:356-36126

26放療OARSCRTmeanIMRTmeanSCRTmaxIMRTmaxR-l-gland*13.812.622.817.4L-l-gland*10.88.417.415.0R-o-nerve#39.633.652.248.6L-o-nerve#39.631.254.045.0Brainstem18.014.441.436.6*l-gland:lacrimalgland；#o-nerve:opticnerveIMRTvsSCRT:（2）ZabelA,etal.ThebritishJournalradiology,2002;75:356-36127

27手術(shù)加放療(1)作者年代病例數(shù)治療方法局部復(fù)發(fā)率Dulguerov和Calcaterra199219S86%R+S17%Morita199338S55%S+R19%Foote199349S27%R+S14%28

28手術(shù)加放療(2)作者年代例數(shù)治療5年生存率Broich1997234*S37%S+R27%Dulguerov2001390*S48%S+R65%劉文勝，唐平章，徐國鎮(zhèn)200434S33.3%R33.3%綜合54.5%*:綜述類文章未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病例數(shù)少？病例選擇？29

29手術(shù)加放療(3)2000年Walch6例ENB內(nèi)窺鏡下手術(shù)，術(shù)后+γ-刀治療：平均隨訪38個(gè)月，均無病生存2001年Unger6例ENB內(nèi)鏡下手術(shù)加γ-刀治療：放療靶區(qū)周邊劑量（45-85%）16-34Gy平均隨訪57個(gè)月，所有病例均無病生存30

30頸部預(yù)防治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見累積轉(zhuǎn)移率20%-33%就診時(shí)4%-16%早期病例≤10%KadishC期44%頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)明顯的預(yù)后不良因素Dulguerov復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道390例ENB有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率29%無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率64%(P<0.05)31

31頸部預(yù)防治療作者年代預(yù)防照射例數(shù)頸部LNMPKoka1998yes1200.06no214Monroe2003yes1100.02no9432

32化療常用藥物順鉑、阿霉素、長春新堿、環(huán)磷酰胺、足葉乙甙等多用于輔助治療或術(shù)前新輔助治療單純化療多為個(gè)案報(bào)道多用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或?qū)ζ渌委熆咕懿∪嘶熢谛嵘窠?jīng)母細(xì)胞瘤治療中的地位尚不明確33

33化療1994年Eden22例ENB復(fù)發(fā)病人大劑量化療加自體骨髓移植5例3例5年無病生存接受常規(guī)解救治療者14例4例5年無病生存34

34化療11ptsVP-1675mg/m2IFO1000mg/m2DDP20mg/m2Days1~5Q3w×2~4CRPRSD2pts7pts2pts1,noRT,aliveat2ys1,withRT,aliveat3ys3ptsRTCR,allalive4pts,noRTPD,alldiedSurgery+RTAllaliveCancer2004;101(15):2257-6035

35放療加化療1997年Bhattacharyya5例ENB2周期化療＋質(zhì)子加光子立體定向放療＋2周期化療化療藥物：環(huán)磷酰胺、足葉乙甙及順鉑放療劑量：68Gy平均隨訪20.5個(gè)月，所有病例均無病生存36

36化療加放療2cyclesCTX+VCR+ADM+VP-16+DDPInvolvedfieldirradiation(40-60Gy)SurgicalresectionAuto-PBSCTResidualtumorCRorGoodPR<60yearsoldMishimaY,etal.Cancer.2004;101(6):1437-4437

37化療加放療FromMar2000toDec200312ptsenrolledAfter2cyclesofchemo:CR+PR75%Aftercompletetreatment:CR67%AllptsreceivedPBSCTobtainedCRMishimaY,etal.Cancer.2004;101(6):1437-4438

38

39預(yù)后90%29.2%P<0.05中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院(1958~1998)34例5年生存率：47.1%A期100%(1/1)B期88.9%(8/9)C期29.2%(7/24)手術(shù)加術(shù)后放療（國外資料）：5年生存率55%～65%10年生存率42%～45%劉文勝，唐平章，徐國鎮(zhèn).中華耳鼻咽喉雜志.2004;39(6)40

40本院資料41

41發(fā)病率李曄雄，嚴(yán)潔華，徐國鎮(zhèn)，等.嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤10例臨床分析.中華放射腫瘤學(xué)雜志1993;2(3):168-169劉文勝，唐平章，徐國鎮(zhèn).中華耳鼻咽喉雜志.2004;39(6),34例(1958~1998年)1978年12月至2001年12月49例42

42一般資料1978年12月至2001年12月49例ENB病例男32例，女17例發(fā)病年齡12～82歲，中位年齡32歲43

4344

44癥狀最常見的癥狀鼻塞59.2%(29/49)鼻衄53.1%(26/49)其他常見表現(xiàn)頭痛36.7%(18/49)突眼28.6%(14/49)嗅覺減退24.5%(12/49)視力下降16.3%(8/49)頸部腫塊12.2%(6/49)部分病例溢淚、牙痛、面部麻木、面部腫脹等45

45體征鼻腔腫塊，89.8%(44/49)突眼，26.5%(13/49)頸部腫塊，8.2%(4/49)46

4647

47Dulguerov1992年TNM分期T112例（24.5%）T29例（18.4%）T319例（38.8%）T49例（18.4%）N19例（18.4%）N040例（81.6%）M10048

48各期治療情況分布改良Kadish分期SRR+SR+CS+R+CA11100B041010C23746D13131合計(jì)411198749

49手術(shù)鼻側(cè)切開術(shù)13例經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)8例顱面聯(lián)合手術(shù)2例其他手術(shù)方式7例（其中4例為姑息手術(shù)）50

50放療混合射線照射（X線和電子線）單前野、面前加面?zhèn)纫盎蛎媲凹觾蓚?cè)野照射頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放療8例，40-80Gy，中位65Gy頸部預(yù)防照射17例，40-80Gy,中位50Gy根治性放射治療19例，60-84Gy，中位70Gy術(shù)前術(shù)后放療26例，49-80Gy，中位60Gy51

51化療16例病人接受了化療含鉑類、環(huán)磷酰胺、阿霉素或足葉乙甙方案的病例較多，占13例，其他藥物應(yīng)用較少均為和手術(shù)或放射治療聯(lián)合應(yīng)用多為2-4周期52

52全組病人的5年OS為60.7%，5年DFS為41.9%0306090120150180210240020406080100總生存率無病生存率生存時(shí)間（月）生存率53

53年齡與生存率病例數(shù)5年OS5年DFS≤30歲2350.6%39.3%>30歲2668.48%43.6%P=0.3639P=0.722254

54改良Kadish分期與生存率分期病例數(shù)5年OS5年DFSA-B期1878.4%47.1%C-D期3149.7%38.4%P=0.1475P=0.783955

5556

56T分期與生存率T分期病例數(shù)5年OS5年DFST1-22176.6%40.0%T3-42848.6%43.6%P=0.148P=0.61657

57N分期與生存率N分期病例數(shù)5年OS5年DFSN04070.8%53.4%N1917.8%0%P=0.128P=0.000658

580306090120150180210240020406080100無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總生存時(shí)間（月）生存率59

590306090120150180210240020406080100無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無病生存時(shí)間（月）生存率%60

60綜合治療與生存率治療模式病例數(shù)5年OS5年DFS綜合治療3469.7%52.2%非綜合治療1546.3%21.8%P=0.0616P=0.00861

610306090120150180210240020406080100綜合治療組非綜合治療組總生存時(shí)間（月）生存率62

620306090120150180210240020406080100綜合治療組非綜合治療組無病生存時(shí)間（月）生存率63

63手術(shù)與生存率不同術(shù)式對生存率無影響手術(shù)根治程度對生存率無影響有無手術(shù)病例數(shù)5年OS5年DFS所有病例有3071.1%54.0%無1944.6%P=0.004724.1%P=0.0113N0病例有2783.5%60.5%無1344.4%P=0.000237.6%P=0.023564

640306090120150180210240020406080100未接受手術(shù)組接受手術(shù)組總生存時(shí)間（月）生存率65

650306090120150180210240020406080100未接受手術(shù)組接受手術(shù)組無病生存時(shí)間（月）生存率66

66化療與生存率有否病例數(shù)5年OS5年DFS全部病例有1549.9%38.9%無3464.9%P=0.339943.1%P=0.9139N0病例有1154.6%56.8%無2977.3%P=0.216752.0%P=0.852367

67放療與生存率（一）單純放療11例（N1期3例）劑量60-84Gy5年OS：47.7%5年DFS：30.7%68

68放療與生存率（二）放療劑量病例數(shù)5年OS5年DFS根治放療＜70Gy933.9%13.3%≥70Gy1048.0%P=0.345733.3%P=0.0342術(shù)前術(shù)后放療≤60Gy1875.5%56.8%＞60Gy980.0%P=0.789477.8%P=0.265969

69失敗原因隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)24例，占所有病例的49.0%首次復(fù)發(fā)時(shí)間2-77個(gè)月，中位時(shí)間10.2個(gè)月70

7054.2%58.3%25%71

71遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位骨轉(zhuǎn)移，7例，占所有轉(zhuǎn)移病例的50%腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4例肺轉(zhuǎn)移，3例乳腺轉(zhuǎn)移，1例睪丸轉(zhuǎn)移，1例72

72并發(fā)癥手術(shù)病人出現(xiàn)創(chuàng)口感染、腦脊液鼻漏、創(chuàng)口不愈各1例放射治療常見副反應(yīng)：皮膚及粘膜反應(yīng)，3級以上5例嚴(yán)重的放射并發(fā)癥術(shù)后刀口經(jīng)久不愈，最后出現(xiàn)顴骨壞死1例失明4例化療白細(xì)胞下降，3級以上，2例73

73結(jié)論ENB發(fā)病年齡較早就診時(shí)多已是局部晚期頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯影響預(yù)后治療以包括手術(shù)在內(nèi)的綜合治療療效較好放療在ENB的治療中占有重要地位化療在ENB治療中的地位有待進(jìn)一步觀察研究74

74治療建議手術(shù)治療為主KadishA-B期：鼻側(cè)切開術(shù)式或內(nèi)鏡下手術(shù)KadishC期：顱面聯(lián)合手術(shù)或前開顱聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后治療加用放療KadishC期頸部預(yù)防照射KadishC、D期可考慮加用化療不能或不愿手術(shù)：放化療綜合75

75展望微創(chuàng)手術(shù)加高劑量放療？SCRT、IMRT?大劑量化療加自體骨髓移植？化療藥物及方案？放化療綜合治療？76

76THANKS77