肛周疾病PPT課件

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1第五節(jié)：肛瘺

1外科教研室制作2概述直腸、肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管。由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成。也有僅具內(nèi)口或外口者。內(nèi)口為原發(fā)性，絕大多數(shù)在肛管齒線處的肛竇內(nèi)。外口是繼發(fā)的，在肛管周圍皮膚上，常不止一個(gè)？肛漏多是肛門直腸周圍膿腫的后遺癥。相當(dāng)西醫(yī)的肛瘺。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肛瘺和肛周膿腫分屬肛周間隙化膿性感染的兩個(gè)病理階段，分屬急性期和慢性期。特點(diǎn)：局部反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢。多見于男性青壯年，可能與男性的性激素靶器官——皮脂腺分泌旺盛有關(guān)。

2外科教研室制作3

3外科教研室制作4

4外科教研室制作5病因病機(jī)肛周膿腫潰后→余毒未盡→蘊(yùn)結(jié)不散→余毒未盡→瘡口不合→肛瘺。虛勞久嗽→肺脾兩虛→邪乘下位→郁久肉腐成膿→潰后成漏瘺管久不收口→邪氣留連→耗傷氣血

5外科教研室制作6現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：有人推測，性激素的影響是肛漏發(fā)生的主要原因。在青春期，性激素開始活躍，隨即一部分皮脂腺，特別是肛腺開始發(fā)育增殖，男青年較女青年增生明顯。由于肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不暢或肛腺管阻塞，則易感染引起肛腺炎，另外女性肛腺導(dǎo)管較直，不如男性彎曲，分泌物不易淤積，所以女性肛漏發(fā)病率較低。人到老年，與其它皮脂腺普通萎縮的同時(shí)，肛腺也隨之萎縮，故老年人肛漏少見。

6外科教研室制作7診斷1、臨床表現(xiàn)：（1)主要癥狀1.流膿-肛門間歇性或持續(xù)性流膿，久不收口。初期膿較多，黃稠；日久漸少，清稀。2.疼痛－a急性感染；b新支管形成；c糞便流入管道；d外口閉合3.瘙癢－膿液浸漬肛周皮膚引起。

7外科教研室制作8診斷(2)查體肛檢：視診：可見外口、膿液。可見外口，外口凸起較小者多為化膿性;外口較大，凹陷，周圍皮膚暗紫，皮下有穿鑿性者，應(yīng)考慮復(fù)雜性或結(jié)核性肛漏。指診：低位可觸及硬索。高位及結(jié)核性肛漏不易觸及。探針：找管道和內(nèi)口。

8外科教研室制作9探針檢查

9外科教研室制作10(3)分類單純復(fù)雜：單純性肛漏：一管一內(nèi)一外口（內(nèi)外漏、內(nèi)盲漏、外盲漏）復(fù)雜性肛漏：三口↑；穿通兩個(gè)間隙↑；兩管↑；或管道繞肛門而生，為馬蹄形肛漏。高低位：以外括約肌深部劃線為標(biāo)志低位單純性肛漏低位復(fù)雜性肛漏高位單純性肛漏高位復(fù)雜性肛漏

10外科教研室制作11(3)分類1975年全國首屆肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定肛漏的統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，以外括約肌深部劃線為標(biāo)志，漏管經(jīng)過此線以上為高位;在此線以下為低位，其分類如下。1.低位單純性肛漏只有一個(gè)漏管，并通過外括約肌深層以下，內(nèi)口在肛竇附近。2.低位復(fù)雜性肛漏漏管在外括約肌深層以下，有兩個(gè)以上外口，或兩條以上管道，內(nèi)口在肛竇部位。3.高位單純性肛漏僅有一條管道，漏管穿過外括約肌深層以上，內(nèi)口位于肛竇部位。4.高位復(fù)雜性肛漏有兩個(gè)以上外口及管道有分支竇道，其主管通過外括約肌深層以上，有一個(gè)或兩個(gè)以上內(nèi)口者。

11外科教研室制作12(4)漏管走向規(guī)律（Goodsall規(guī)律）1900年：坐骨連線4cm

12外科教研室制作13文獻(xiàn)多數(shù)肛漏符合上述規(guī)律，但也有例外。Cirocco（1992）曾對(duì)一組肛漏病例進(jìn)行回顧性分析，以檢驗(yàn)Goodsall規(guī)律。認(rèn)為該規(guī)律對(duì)后方外口的肛漏走行相當(dāng)準(zhǔn)確，特別對(duì)女病人，有97％內(nèi)口位于后正中肛隱窩。但對(duì)前方外口者預(yù)測不準(zhǔn)，僅49％有放射狀瘺管符合該規(guī)律，因Goodsall未意識(shí)到前方瘺管也有起源于前正中肛隱窩。

13外科教研室制作14診斷2、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查X線（30％－40％）碘油造影：明確復(fù)雜性肛瘺的分枝管道。灌注色素（亞甲藍(lán)溶液）：術(shù)中常用。

14外科教研室制作15鑒別診斷肛門部汗腺炎、毛囊炎：肛門周圍皮膚的汗腺、毛囊炎癥，?？稍诟刂芷は滦纬莎浌?、外口、流膿。無內(nèi)口。骶前畸胎瘤潰破：指診及X線檢查。

15外科教研室制作16治療辨證施治(1)內(nèi)治法1.濕熱下注肛周經(jīng)常流膿液，膿質(zhì)稠厚，肛門脹痛，局部灼熱。肛周有潰口，按之有索狀物通向肛內(nèi)。舌紅，苔黃，脈弦或滑。治宜清熱利濕，方用二妙丸合萆薢滲濕湯加減。

16外科教研室制作17治療辨證施治(1)內(nèi)治法2.正虛邪戀肛周流膿液，質(zhì)地稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，漏口時(shí)潰時(shí)愈，肛周有潰口，按之質(zhì)較硬，或有膿液從潰口流出，且多有索狀物通向肛內(nèi)，伴有神疲乏力。舌淡，苔薄，脈濡。治宜托里透毒，方用托里消毒飲加減。

17外科教研室制作18治療辨證施治(1)內(nèi)治法3.陰液虧虛肛周潰口，外口凹陷，漏道潛行，局部常無硬索狀物捫及，膿出稀薄，可伴有潮熱盜汗，心煩口干。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。常見于結(jié)核性肛漏。治宜養(yǎng)陰清熱，方用青蒿鱉甲湯加減。肺虛者，加沙參、麥冬;脾虛者，加白術(shù)、山藥。

18外科教研室制作192、其它療法：手術(shù)療法——首選手術(shù)：將漏管全部切開，必要時(shí)可將瘺管周圍的瘢痕組織作適當(dāng)修剪，使之引流通暢，創(chuàng)口逐漸愈合。手術(shù)成敗的關(guān)鍵，在于正確地找到內(nèi)口，并將內(nèi)口切開或切除。禁忌證：肛門周圍有皮膚病患者;漏管仍有釀膿現(xiàn)象存在者;有嚴(yán)重的肺結(jié)核病，梅毒或極度虛弱者;有癌癥者。掛線療法——高位肛漏。切開療法——低位肛漏。

19外科教研室制作20掛線療法此法治療具有簡便、經(jīng)濟(jì)，不影響肛門功能，瘢痕小，引流通暢等優(yōu)點(diǎn)。其機(jī)理在于利用結(jié)扎線的機(jī)械作用，以其緊縛所產(chǎn)生的壓力或收縮力，使局部組織的血循受阻，而發(fā)生缺血性壞死，緩慢切開，給斷端以生長和與周圍組織產(chǎn)生炎癥性粘連的機(jī)會(huì)，從而防止了肛管直腸環(huán)突然斷裂回縮而引起的肛門失禁。目前多以橡皮筋代替絲線，可縮短療程，減輕術(shù)后疼痛。適應(yīng)證適用于距離肛門4cm以內(nèi)，有內(nèi)外口的低位肛漏;亦作為復(fù)雜性肛漏切開療法或切除療法的輔助方法。

20外科教研室制作21掛線療法術(shù)后處理術(shù)后須保持大便通暢，必要時(shí)可給予潤下劑;術(shù)后疼痛可給予止痛劑;每天便后用苦參湯或1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，再換藥;一般掛線后，橡皮筋在7天左右可以脫落，若10天以后不脫落，可以剪開，若結(jié)扎橡皮筋較松，需要再緊線1天;傷口必須從基底部開始生長，防止表面過早粘連封口形成橋式愈合，管道切開后，改用礬紗條換藥至收口;肛漏在切開或掛開后，可有少量膿水流出，四周腫脹逐漸消散，如仍有較多膿水，應(yīng)檢查有無支管或殘留的管道;如有局部感染，給予抗生素或清熱解毒藥物內(nèi)服。

21外科教研室制作22肛瘺掛線術(shù)

22外科教研室制作23切開療法適應(yīng)證低位單純性肛漏和低位復(fù)雜性肛漏。操作取截石或側(cè)臥位，腰麻或局麻下，常規(guī)消毒，先在肛門內(nèi)塞人一塊鹽水紗布，再用注射器從漏管外口注入1％亞甲藍(lán)(美藍(lán))溶液，如紗布染色，則有助于尋找內(nèi)口，也便于在手術(shù)時(shí)辨認(rèn)漏管走向;將探針從漏管外口輕輕插入，然后沿探針方向切開皮膚和皮下組織及漏管外壁，使漏管部分敞開，再將有槽探針插入漏管的殘留部分，逐步地用同樣的方法切開探針的表面組織，直到整個(gè)漏管完全切開為止。漏管全部敞開后，用刮匙將漏管壁上染有亞甲藍(lán)的壞死組織和肉芽組織刮除，修剪創(chuàng)口皮膚和皮下組織，形成一口寬底小的創(chuàng)面，使引流通暢。

23外科教研室制作24切開療法手術(shù)時(shí)注意點(diǎn)若漏管在肛管直腸環(huán)下方通過，可以一次全部切開漏管。若漏管通過肛管直腸環(huán)上方，必須加用掛線療法。即先切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的漏管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通人，經(jīng)內(nèi)口引出，縛在肛管直腸環(huán)上，這樣可避免因一次切斷肛管直腸環(huán)，而造成肛門失禁。

24外科教研室制作25結(jié)果肛漏手術(shù)后結(jié)果的好壞與肛漏的類型及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。Golighter認(rèn)為對(duì)低位肛漏，各種治療方法都有效，但對(duì)高位肛漏則處理較復(fù)雜，常有并發(fā)癥發(fā)生。

25外科教研室制作26肛漏術(shù)后并發(fā)癥1.復(fù)發(fā)：多因術(shù)中未能找到內(nèi)口，未能切除原發(fā)性肛隱窩內(nèi)口，一般復(fù)發(fā)率為10％，若方法正確，仍有復(fù)發(fā)，則應(yīng)考慮是否有特異性感染，如結(jié)核、克隆氏病。2.肛門失禁：早期暫時(shí)性肛門失禁常發(fā)生。多由于炎癥、組織畸形、疼痛及敷料有關(guān)；若括約肌受損，則有不同程度肛門失禁，如:排氣失禁、稀便失禁及成形便失禁。因此對(duì)侵犯多層括約肌的肛漏，最好行掛線處理，或分期手術(shù)。3.慢性癌變：偶有在肛管處發(fā)生癌變的報(bào)告。癌腫多位于肛門或直腸周圍組織處，多為粘液腺癌，迄今國內(nèi)文獻(xiàn)已收集到150余例，其處理與原發(fā)性肛管直腸癌相同。

26外科教研室制作27預(yù)防與調(diào)攝1.經(jīng)常保持肛門清潔，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣。2.發(fā)現(xiàn)肛門周圍膿腫，宜早期切開排膿，一次性手術(shù)治療可以防止后遺肛漏。3.肛漏患者應(yīng)及早治療，避免外口堵塞后引起膿液積聚，排泄不暢，引發(fā)新的支管。4.術(shù)后應(yīng)防止出血，換藥宜認(rèn)真仔細(xì)，防止創(chuàng)口假性粘合(橋形愈合)，肛漏不愈。

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