全肺灌洗治療矽(塵)肺的療效觀察ppt課件

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全肺灌洗治療矽（塵）肺臨床療效評(píng)價(jià)與分析南京市胸科醫(yī)院肺灌洗中心張映銘

1我院自1986年09月在國(guó)內(nèi)率先采用全身麻醉，雙腔支氣管導(dǎo)管插管下開(kāi)展全肺灌洗（WholeLungLarage，簡(jiǎn)稱(chēng)WLL）以來(lái)，至04年09月已對(duì)687例各期矽（塵）肺患者施行1347次WLL。通過(guò)對(duì)其中可獲取的病例進(jìn)行總結(jié)，配對(duì)研究及隨訪觀察，初步評(píng)價(jià)其臨床療效，并對(duì)其影響臨床療效因素，作進(jìn)一步分析。

21.對(duì)象與方法1.1對(duì)象1.1.1一般資料男675例、女12例，共687例。年齡22~69歲，平均47.6歲。接塵時(shí)間15個(gè)月~31年，平均15.4年。

30+期28例；I、I+期314例;II、II+期209例;III、Ⅲ+期136例.合并慢性支氣管炎84例,肺結(jié)核27例,哮喘5例;高血壓,期前收縮,冠狀動(dòng)脈供血不足41例,糖尿病12例.并發(fā)肺氣腫,肺大泡58例,肺泡蛋白沉積癥樣改變3例。有肺結(jié)核病史86例，有氣胸病史6例，有咯血病史5例。所涉及工種及分布情況見(jiàn)表1。

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51.1.2隨訪病例選擇由于病人來(lái)自全國(guó)各地，隨訪不便。我們通過(guò)信件、電話調(diào)查及來(lái)院復(fù)查，有較完整的97份病歷可供遠(yuǎn)期療效分析（占所有病例數(shù)14.1%）。97例隨訪時(shí)間分布見(jiàn)表2。

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91.2治療方法1．2．1灌洗方法采用靜脈或靜、吸復(fù)合麻醉加雙腔管。雙腔管原則上選用左型管。早期多采用Carlens管（364次），近十余年來(lái)則以Rovevtshaw管為主。灌洗全程多采用單側(cè)肺通氣。實(shí)施雙肺同期灌洗者行第二側(cè)肺灌洗時(shí)，已灌洗肺間歇正壓通氣時(shí)可加用5~8cmH2OPEEP.

10全部病例均常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、潮氣量、分鐘通氣量、呼吸頻率、氣道峰壓、心電圖和肺部聽(tīng)診，部分病例還作了體溫、電解質(zhì)、氣道阻力，肺、胸順應(yīng)性和動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。近年來(lái)，灌洗全程均行SpO2和PetCO2持續(xù)監(jiān)測(cè)，更有助于及時(shí)判斷動(dòng)脈血氧合情況和通氣是否適度，為掌握開(kāi)始第二側(cè)肺灌洗時(shí)機(jī)和拔管指征提供依據(jù)。

11本組施行分期單側(cè)WLL1063臺(tái)次，多先灌洗左肺或病變較重側(cè)，間隔4~7日后灌洗另側(cè)肺。一次麻醉下行雙側(cè)肺同期灌洗284臺(tái)次，多先灌洗占肺功能比例較大右肺或病情較輕側(cè)。兩側(cè)肺灌洗間隔時(shí)間31.6±16.7min，一側(cè)肺注入灌洗液總量：左肺11522±2613（3500~20150）ml，右肺11866±2628（4800~20500）ml。灌洗畢肺內(nèi)殘留量平均為780±384ml。

121．2．2對(duì)照組病人不住院治療。培訓(xùn)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫站專(zhuān)業(yè)人員并設(shè)門(mén)診。定期派人隨訪。

131．3臨床療效判定指標(biāo)1．3．1近期療效指標(biāo)：（1）胸悶、氣急好轉(zhuǎn)，上三樓呼吸輕松；（2）肺功能VC，MVV，F(xiàn)EV1/FVC改善；（3）血?dú)夥治鯬aO2上升，PaCO2下降。凡符合上述指標(biāo)之一者，為近期療效有效；癥狀無(wú)變化,VC、MVV或FEV1/FVC下降＜25%,為無(wú)效；呼吸困難分度升級(jí)或VC、MVV或FEV1/FVC下降≥%,為惡化.

141．3．2遠(yuǎn)期療效指標(biāo)：（1）咳嗽、氣急等癥狀好轉(zhuǎn)持續(xù)≥2年；（2）肺功能FVC，F(xiàn)EV1.0增加或穩(wěn)定≥2年；（3）X線胸片矽性病灶穩(wěn)定持續(xù)≥2年。凡符合上述指標(biāo)之一者，為遠(yuǎn)期療效有效；2年后，呼吸困難分度上升1度或FVC，F(xiàn)EV1降低≤25%或矽性病灶增多≤30%，符合上述指標(biāo)之一者，為無(wú)效；呼吸困難分度上升2度以上或FVC，F(xiàn)EV1降低>25%或矽性病灶增多>30%，符合上述指標(biāo)之一者，為惡化。

152.結(jié)果2．1近期療效本組為687例各期矽（塵）肺患者施行WLL，近期有效639例，有效率93%。無(wú)效48例，無(wú)效率7%。影響近期療效的原因及頻度見(jiàn)表4。

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172．2遠(yuǎn)期療效2．2．140例配對(duì)2年觀察結(jié)果見(jiàn)表5~7。2．2．297例隨訪2年以上觀察結(jié)果見(jiàn)表8。其中有完整X線胸片資料81,觀察2年以上變化情況見(jiàn)表9

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232.2.3影響WLL遠(yuǎn)期療效的原因。隨訪兩年以上97例病例，癥狀加重23（23．7%），81例Ｘ胸片進(jìn)展31例（38．３%），根據(jù)其遠(yuǎn)期標(biāo)準(zhǔn)，有遠(yuǎn)期療效病例61例，有效率62﹒9%，無(wú)效病例36例，無(wú)效率37﹒1%。其影響無(wú)期療效的原因及頻度見(jiàn)表10。

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252.3并發(fā)癥我院自1986年09月至2004年09月共為687例各期矽,塵肺病者施行1347臺(tái)次WLL.共發(fā)生術(shù)后、術(shù)后并發(fā)癥53例,發(fā)生率為7.71%.WLL術(shù)后并發(fā)癥種類(lèi)及發(fā)生率見(jiàn)表11．

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273.影響WLL臨床療效原因分析3.1　影響近期療效原因分析:3.1.1術(shù)后肺部感染：3.1.2　?、螅谖伟榉螝饽[，3.1.3　　矽肺伴合并癥、并發(fā)癥：3.1.4氣管插管位置不當(dāng)：3.1.5　　精神，心理因素：3.1.6　　肺結(jié)核復(fù)發(fā)：

283.1.1術(shù)后肺部感染：病人全麻已醒來(lái),返病房后嗜睡,咳嗽受抑制,術(shù)后阿托品對(duì)分泌物的影響已消除,此類(lèi)患者纖毛活動(dòng)又弱,呼吸道不能清除粘液或殘留肺內(nèi)灌洗液，使其積聚易導(dǎo)致肺部感染。9例肺部感覺(jué)中有3例與全麻灌洗后嗜睡，不能喚醒鼓勵(lì)咳嗽有關(guān)；4例在冬季灌洗后受寒繼發(fā)肺部感染有關(guān)；2例術(shù)后前準(zhǔn)備不足，系外地患者旅途疲勞，咳嗽加重，術(shù)前用藥不足即以灌洗。

293.1.2Ⅲ＋期矽肺伴肺氣腫此類(lèi)患者近期無(wú)效率明顯高于０+期，Ⅰ、Ⅱ期，Ⅲ期組。見(jiàn)表12此類(lèi)患者均有一側(cè)或雙側(cè)大斑塊、片狀矽性融合灶,氣管、支氣管及細(xì)支氣管有偏位.狹窄等改變;大多廣泛存在肺纖維化和肺氣腫及在不清醒狀態(tài)下氣管插管等麻醉操作均加大氣道阻力，灌洗液不可能在短時(shí)間內(nèi)有效將肺泡充盈。同時(shí)又存在較為嚴(yán)重而不可逆肺功能損害也影響WLL近期療效。

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313.1.3矽肺伴合并癥、并發(fā)癥：在９例合并癥中４例既往有氣胸病史，4例有較大肺大泡，1例曾有中等量咯血病史在肺灌洗中灌洗側(cè)肺未予加壓，灌洗液不能有效將肺泡充盈，灌洗不“徹底”。在53例并發(fā)癥中有4例出現(xiàn)中度以上低氧血癥，2例出現(xiàn)肺液（氣）壓傷，出現(xiàn)較為嚴(yán)重肺出血、頻發(fā)室性早博及窒息各1例，灌洗終止，灌洗不能順利完成。

324.1.4氣管插管位置不當(dāng)：2例因技術(shù)原因；2例因氣管、支氣管偏位均使氣管插管分隔不良，液體溢向通氣側(cè)肺，不能充分灌洗?？偣嘞匆海?000ML。術(shù)后灌洗側(cè)肺殘留灌洗液1000—1500ML。

333.1.5精神，心理因素：4例中1例有精神病史，在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)被遺漏，在一側(cè)WLL后誘發(fā)精神病發(fā)作；3例有神經(jīng)官能癥，術(shù)前精神緊張，情緒不穩(wěn)，思想準(zhǔn)備不足，影響全麻效果乃至影響WLL近期療效。

343.1.6肺結(jié)核復(fù)發(fā)：本組發(fā)生1例。由于術(shù)前未加強(qiáng)有關(guān)特殊檢查，行WLL后患者發(fā)熱不退。攝肺分層后發(fā)現(xiàn)矽性融合灶合并結(jié)核空洞，術(shù)后痰菌轉(zhuǎn)陽(yáng)，病情惡化。

353.2影響遠(yuǎn)期療效原因分析3.2.1　肺部感染:3.2.2?、?、Ⅲ＋期矽肺:3.2.3　矽肺伴并發(fā)癥3.2.4　　經(jīng)濟(jì)、營(yíng)養(yǎng)狀況及醫(yī)療條件

363.2.1　肺部感染:肺部感染同樣也是影響WLL遠(yuǎn)期療效的主要原因.由于矽肺可引起支氣管狹窄,阻塞,扭曲或氣道纖毛脫落,粘液腺肥大增生及末梢氣道擴(kuò)張性改變,使呼吸道防御功能減退,氣道分泌物過(guò)剩和引流不暢,痰液潴留.而痰液潴留不僅利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖,且使抗生素難以滲透,病灶局部很難達(dá)到有效抗生素濃度,加上病人自身免疫功能較差,易反復(fù)發(fā)生肺部感覺(jué)且治療效果又是不理想.

373.2.2Ⅲ、Ⅲ＋期矽肺:晚期矽肺,特別是Ⅲ+期矽肺WLL遠(yuǎn)期療效較差,可能有3個(gè)方面因素.(1)矽肺期別越高,在灌洗前進(jìn)入肺間質(zhì)粉塵愈多,纖維化程度愈重,基礎(chǔ)肺功能愈差,灌洗療效相對(duì)較差.(2)由于Ⅲ期矽肺形成大斑塊狀矽性病灶,廣泛肺纖維化可引氣管,支氣管狹窄,移位和扭曲。每次注入灌洗液，灌洗總量較少，殘留量又較多，不能得到充分的灌洗。本組０＋、Ⅰ期矽肺每次注入灌洗液1000—2000ML，灌洗總量12600±3000ML；殘留量　360±70ML，Ⅲ期矽肺每次灌洗液300-1000ML灌洗總量7000±1100ML；殘留量850±110ML。（3）晚期矽肺并發(fā)癥較多。

383.2.3矽肺伴并發(fā)癥矽肺結(jié)核也是導(dǎo)致塵肺病情惡化和死亡的主要原因。本組12例并發(fā)癥肺結(jié)核5例，共有2例因肺結(jié)核惡化死亡。由于矽肺病理及病理生理的改變，矽肺患者易并發(fā)肺氣腫，肺大泡及氣胸。本組共發(fā)生6例，其中一例因肺氣腫呼吸衰竭死亡。2例矽肺并發(fā)肺癌。

393.2.4經(jīng)濟(jì)、營(yíng)養(yǎng)狀況及醫(yī)療條件本組有資料顯示：經(jīng)濟(jì)條件較差，生活條件艱苦，營(yíng)養(yǎng)不良，體質(zhì)虛弱，不但可使矽肺病情加重或惡化，還易并發(fā)感染或其它疾患。本組有5例因體質(zhì)較差且合并有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，經(jīng)濟(jì)窘迫，在WLL術(shù)后2至3年病情明顯惡化。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件同樣也影響WLL遠(yuǎn)期療效。本組有3例生活在較偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療條件差，出現(xiàn)肺部感染，并發(fā)肺結(jié)核、肺氣腫、氣胸及咯血等得不到及時(shí)規(guī)范的醫(yī)療。病情極易惡化，其中一例因并發(fā)氣胸，在送往鎮(zhèn)醫(yī)院的途中死亡。

40討論(一)全肺灌洗術(shù)（WholeLungLarage）早自1965年即為Ramirez-R創(chuàng)用于肺泡蛋白沉積癥的治療。1982年Masom首先用于1例混合性塵肺的治療。1971年Kulstra等用控制容量肺灌洗（Volume-contralledLungLarage）治療難治性哮喘性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張。因此國(guó)外現(xiàn)行的方法有兩種：一為Ramirez-R的大容量肺灌洗（massivepulmonaryLarage），其療效較徹底，但易并發(fā)低氧血癥；一為Kulstra的低容量肺灌洗（Volume-contralledLungLarage），一般不產(chǎn)生低氧血癥，但療效較差。

41(二)1986年我院談光新等在前人研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)灌洗過(guò)程中的血液動(dòng)力學(xué)的變化，進(jìn)行方法學(xué)的探討，并應(yīng)用經(jīng)過(guò)改進(jìn)的大容量灌洗法，對(duì)687例矽肺及其它塵肺患者施行1347次WLL，取得顯著的近期療效，近期療效有效率93%及較好的遠(yuǎn)期療效，遠(yuǎn)期療效有效率62.9%。

42(三)1986年Davis總結(jié)近30年各國(guó)學(xué)者對(duì)矽肺發(fā)病理論的研究，提出游離SiO2與PAM是矽肺的主要病因。1990年外國(guó)學(xué)者PetevsonBTet研究已證實(shí)WLL不但排除肺泡而且還能排除肺間質(zhì)內(nèi)SiO2與PAM。FengNHet稱(chēng)之謂“支氣管肺泡間質(zhì)灌洗（BranchoalveolarinterstitialLarage，BALL）”。

43(四)我院談萬(wàn)聯(lián)等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷难芯?，證實(shí)WLL術(shù)后的矽結(jié)節(jié)形成，矽結(jié)節(jié)纖維化程度明顯低于非灌洗組。因此全肺灌洗治療矽（塵）肺的理論基礎(chǔ)符合現(xiàn)代的肺發(fā)病機(jī)理，應(yīng)有較好的近遠(yuǎn)期療效。

44本組通過(guò)40例按1：1配對(duì)2年研究。從表5可見(jiàn)治療組在咳嗽、咳痰、胸痛及氣喘等癥狀的好轉(zhuǎn)比例明顯高于對(duì)照組，癥狀加重比例低于對(duì)照組；治療后持續(xù)無(wú)癥狀比例亦高于對(duì)照組。結(jié)合表8，97例WLL術(shù)后隨訪2~3年、4~5年、6~7年及>8年，咳嗽緩解率分別為72.4%、55%、46.2%及44.4%；氣喘緩解率分別為81.8%、59.1%、50%及30.8%。如再分別加上無(wú)變化率，說(shuō)明WLL能明顯減輕臨床癥狀和保持較長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定狀態(tài)。

45在40例配對(duì)研究中，通過(guò)肺功能測(cè)定，治療組FVC與FEV1.0治療后比治療前明顯降低。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有非常顯著性差異。提示治療組肺功能持續(xù)2年保持穩(wěn)定，而對(duì)照組明顯惡化。

46X線胸片一般公認(rèn)為可靠的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。從表7可見(jiàn)，治療組50%穩(wěn)定無(wú)變化，進(jìn)展與明顯進(jìn)展各占25%；而對(duì)照組有40%進(jìn)展，30%明顯進(jìn)展，但統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)顯著性差異，可能有兩方面原因，其一，本組樣本數(shù)少；其二，本組病情較重，II、III期占60.5%，對(duì)象又是農(nóng)民，生活條件較差，進(jìn)展普遍較快。但從表9可以看出在較長(zhǎng)時(shí)間隨訪中，矽肺期別越低，０+、I期矽肺與II、III期矽肺組相比，X線胸片無(wú)變化率分別經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)有非常顯著差異（P〈0.01〉）。說(shuō)明WLL能延緩矽肺病變的進(jìn)展。特別對(duì)早期矽肺施行WLL，對(duì)防止病情的進(jìn)一步發(fā)展有積極作用，有其較好的遠(yuǎn)期療效。

47WLL治療矽、塵肺的操作技術(shù)正日趨完善。但有許多問(wèn)題還有待探討和研究，諸如WLL是否會(huì)引起肺損傷，有無(wú)未確定影響WLL臨床療效的因素，術(shù)后并發(fā)癥還時(shí)有發(fā)生等等。Witernitz、Huber曾以犬作實(shí)驗(yàn)，用大量生理鹽水灌洗犬肺后4-10天，處死動(dòng)物取肺組織檢查，結(jié)果無(wú)損傷。但在灌洗后立即取犬肺組織檢查，可見(jiàn)輕微組織學(xué)變化，如肺壁毛細(xì)血管充血、擴(kuò)張，局灶性肺泡炎等。

48因此，在不斷研究肺灌洗操作技術(shù)同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)并發(fā)癥臨床處理和影響臨床療效因素的研究。二者處理是否及時(shí)與得當(dāng)，直接影響WLL術(shù)后療效及患者以后生活質(zhì)量乃至影響生命。我們通過(guò)對(duì)其影響WLL臨床療效因素的分析，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的回顧性研究，采取以下措施，有助于WLL療效的進(jìn)一步提高。

49（1）術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3-5天，有病毒性感染者適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間，可降低肺部感染率；（2）嚴(yán)格選擇病例，表4、表10及表12提示并發(fā)癥發(fā)生，影響近、遠(yuǎn)期療效與矽肺嚴(yán)重程度有關(guān)，III、III+期發(fā)生率明顯高于其它期分組；

50（3）不宜過(guò)早撥管，術(shù)后嗜睡要不斷喚醒鼓勵(lì)咳嗽。本組撥管時(shí)間平均距灌洗畢2小時(shí)左右。本組有2例低氧血癥在術(shù)畢60min內(nèi)撥管后發(fā)生。1例肺部感染和1例窒息與術(shù)后嗜睡、不能喚醒患者咳出分泌物和肺內(nèi)殘留灌洗液有關(guān)；

51（4）其它。本組15例尿潴留中，年齡>55歲有9例，占60%，術(shù)前專(zhuān)科檢查排除前列腺肥大有可能降低其發(fā)生率。麻醉操作最好由技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)師操作，這樣可避免因操作不熟練引起氣管插管位置不當(dāng)或肺液（氣）壓傷的發(fā)生率。

52對(duì)有矽肺并發(fā)癥如既往有氣胸、肺大泡、咯血及心律失常等考慮WLL時(shí)應(yīng)慎重。術(shù)前做好病員思想工作，消除恐懼心理。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，本組發(fā)生1例術(shù)后精神病發(fā)作，既往有精神病史，但詢(xún)病史時(shí)被遺漏。加強(qiáng)術(shù)前檢查，本組發(fā)生1例肺結(jié)核復(fù)發(fā)并引起嚴(yán)重后果，術(shù)前做矽性融合灶斷層或胸部CT等檢查可以避免其發(fā)生。對(duì)經(jīng)濟(jì)條件差、營(yíng)養(yǎng)不良的患者的患者不鼓勵(lì)施行全肺灌洗術(shù)。

53謝謝!