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腎內(nèi)科入科須知
1日常工作安排須知遵守工作紀(jì)律，不遲到不早退。保持和諧的醫(yī)患關(guān)系。與病人及家屬充分交流，使病人了解診斷、治療情況和預(yù)后。按照腎內(nèi)科診療常規(guī)要求進(jìn)行各種操作和特殊用藥前的談話，記錄和術(shù)前準(zhǔn)備。
2日常工作安排須知每日上下午各查房1次，包括周六日，急危重病人隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。查房要注意血透患者的透析時(shí)間安排、血透用深靜脈留置管局部有無(wú)滲血滲液、注意患者有無(wú)出血、心衰、浮腫及小便量情況，并和血透醫(yī)生交好班。行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)者要觀察雜音情況，同時(shí)血壓不要糾正過低，以免住院期間發(fā)生阻塞。
3日常工作安排須知病歷記錄詳細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)，查房記錄完整，正確。準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房意見。注意危急值的確認(rèn)、匯報(bào)及處理，對(duì)于急復(fù)結(jié)果需密切關(guān)注，及時(shí)處理。對(duì)于每個(gè)入院病人做好臨床路徑的病例篩查工作，及時(shí)納入并填寫相應(yīng)表單，詳細(xì)記錄變異明細(xì)。做好隨訪工作，按隨訪計(jì)劃進(jìn)行隨訪。
4輪科醫(yī)生及研究生要求掌握腎臟病常見檢查及意義。掌握慢性腎衰竭診斷及常見合并癥的臨床表現(xiàn)和治療原則。掌握急性腎衰竭的診斷思路，鑒別診斷和處理措施。掌握慢性腎炎（包括IgA腎病）的診治思路。掌握腎病綜合征的診治思路。
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6輪科醫(yī)生及研究生要求熟悉慢性腎功能不全時(shí)的藥物劑量調(diào)整。掌握透析通路的保護(hù)措施（頸內(nèi)靜脈插管，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，腹透插管）。掌握水腫、尿濁、尿血、淋證、腰痛、頭痛、眩暈、癃閉、關(guān)格的辯證論治。
7腎內(nèi)科患者并發(fā)癥較多（急性左心衰、高鉀血癥、癲癇發(fā)作、重度肺炎、嚴(yán)重高血糖、低血糖、消化道出血、血透返病房后相關(guān)并發(fā)癥：血腫、置管局部滲血、失衡綜合征等），病情變化快，請(qǐng)及時(shí)查視患者作出相關(guān)處理。值班注意事項(xiàng)
8值班注意事項(xiàng)腎內(nèi)科常有腎衰尿毒癥病人但拒絕透析者，如值班時(shí)新收該類病人，請(qǐng)與家屬交代清楚風(fēng)險(xiǎn)并做好拒絕透析簽字記錄。如有需緊急血透患者，請(qǐng)與血透值班醫(yī)師聯(lián)系的同時(shí)，及時(shí)處理相關(guān)內(nèi)科處理，如：降鉀、糾酸、糾正左心衰、控制血壓等；如在夜間，請(qǐng)同時(shí)聯(lián)系麻醉科進(jìn)行血透深靜脈置管以減少等待時(shí)間。
9值班注意事項(xiàng)初次血透患者返病房后請(qǐng)注意觀察置管局部有無(wú)滲血或血腫，如少量滲血可予以局部換藥，紗塊局部壓迫即可；如有血腫，需及時(shí)予以冰袋加壓按壓30分鐘左右，并密切觀察血腫范圍變化情況，必要時(shí)使用止血藥，請(qǐng)麻醉科會(huì)診，同時(shí)報(bào)告專科醫(yī)師。
10值班注意事項(xiàng)腹膜透析患者病情如有疑問，請(qǐng)直接與本?？漆t(yī)師聯(lián)系。腎穿術(shù)后患者請(qǐng)留意觀察小便顏色、小便量及血壓情況。
11值班注意事項(xiàng)緊急透析指征：腎衰患者出現(xiàn)下列任何一種情況需立即透析。①嚴(yán)重高鉀血癥，血鉀≥7.0mmo/L；②急性肺水腫，對(duì)內(nèi)科處理無(wú)良好反應(yīng)者；③嚴(yán)重代謝性酸中毒，動(dòng)脈血PH<7.15。
12值班注意事項(xiàng)高鉀血癥的內(nèi)科處理：（4g糖對(duì)應(yīng)1uRI）K>6.5mmol/L時(shí)要透析①10%葡萄糖酸鈣10ml﹢50%G.S20mliv;②5%SB125ml～250mlivdrip;③速尿80mg﹢NS20mliv;④RI10u﹢50%G.S60ml﹢10%G.S250mlivd;
13值班注意事項(xiàng).急性左心衰：速尿80mg＋0.9％NS20ml嗎啡2mg～5mgiv;氨茶堿0.125﹢10%G.S20mliv；硝酸甘油20mg﹢NS40ml微泵入5ml/h～11ml/h；西地蘭0.2mg～0.4mg﹢10%G.S20mliv;
14值班注意事項(xiàng)透析失衡綜合征：誘導(dǎo)透析期間，患者易出現(xiàn)失衡綜合征，無(wú)糖尿病者予以50％GS40ml靜推；糖尿病患者10％NaCL10ml＋0.9％NS10ml靜推；
15值班注意事項(xiàng)消化道出血：①洛賽克40mgiv；②立止血1ku﹢NS10mliv;③凝血酶1000u～2000u﹢NS30mlp.o;④善寧微泵入。⑤必要時(shí)擴(kuò)容。⑥如為消化道大出血，請(qǐng)及時(shí)請(qǐng)外科及消化科會(huì)診。
16值班注意事項(xiàng)抽搐：安定5-10mgiv（請(qǐng)注意患者年齡、呼吸及肺功能情況）;魯米那0.1im(成人)；
17腎臟病常見檢查的標(biāo)本留取方法尿紅細(xì)胞位相：不飲水憋尿3-4小時(shí)，留新鮮尿化驗(yàn)。最好為清晨第一次尿。24小時(shí)尿蛋白定量：早7點(diǎn)排尿棄去，以后所有的小便均留在事先準(zhǔn)備好的尿桶內(nèi)，至次日早7點(diǎn)的尿亦留在尿桶內(nèi)，為24小時(shí)尿。用量杯準(zhǔn)確測(cè)量尿桶內(nèi)的尿量，并記錄。搖勻尿桶內(nèi)尿后取20ml送檢。
18腎臟病常見檢查的標(biāo)本留取方法尿培養(yǎng)：留取清晨中段尿，尿液需在膀胱停留至少4小時(shí)以上。先清潔外陰，用消毒棉球消毒外陰及尿道口，接取中段尿后蓋好瓶蓋送檢。腎穿刺檢查：必須穿刺前三天停用所有活血中藥及西藥。并在穿刺前檢查凝血功能。
19經(jīng)皮腎活檢術(shù)—適應(yīng)證1.伴或不伴腎功能不全的發(fā)作期腎病綜合征。2.伴或不伴腎功能不全的腎炎綜合征，包括伴或不伴有蛋白尿的腎小球性血尿者。3.確定為彌慢性腎單位疾病所致的各類持續(xù)性無(wú)癥狀的尿檢異常；4.非腎后性因素所致慢性腎衰且腎體積不完全萎縮時(shí)（B超測(cè)腎臟長(zhǎng)徑>8cm）；
20經(jīng)皮腎活檢術(shù)—適應(yīng)證5.非單純腎后性因素引起急性腎衰；6.急進(jìn)性腎炎綜合征；7.移植腎所出現(xiàn)的各類非外科因素所致移植腎功能不全、功能延遲恢復(fù)、腎小管壞死、環(huán)孢素腎毒性、慢性排斥反應(yīng)及復(fù)發(fā)性疾病。
21經(jīng)皮腎活檢術(shù)—禁忌證絕對(duì)禁忌證：具有以上適應(yīng)證但伴有嚴(yán)重出血性疾病或顯著出血傾向（包括伴出血傾向的血小板增多癥患者，及伴凝血功能障礙的嚴(yán)重血小板減低癥[<5萬(wàn)/mm3]者。相對(duì)禁忌證：孤立腎、活動(dòng)性腎臟感染性疾病、腎盂腎炎、腎膿腫、腎血管瘤、腎盂積水、未能控制的高血壓或低血壓、嚴(yán)重的貧血、尿毒癥、較大的腎臟腫瘤、現(xiàn)時(shí)合并有囊性腎病、精神疾病不能合作者。
22血液凈化腹膜透析血液透析CRRT
23腹膜透析相關(guān)性腹膜炎符合下列3項(xiàng)中2項(xiàng):①腹膜炎的癥狀和體征，如腹痛、腹壁反跳痛等；②透出液混濁，白細(xì)胞數(shù)超過1×108/L，其中中性粒占50%以上；③透出液中找到致病菌。
24血液透析的適應(yīng)癥腎功能衰竭緊急透析指征高鉀血癥，>=6.5mmol/L；嚴(yán)重酸中毒，TCO2<=13mmol/L，pH<=7.2；急性充血性左心衰；急性肺水腫；尿毒癥癥狀嚴(yán)重；尿毒癥腦病
25血液透析的適應(yīng)癥急性腎功能衰竭透析指征存在上述緊急透析情況；無(wú)尿或少尿超過48小時(shí)；BUN>21.4mmol/L，Scr>442?mol/L;高分解代謝狀態(tài)，每日Scr升高超過176.8?mol/L，BUN升高超過8.9mmol/L，血鉀升高超過1mmol/L；嚴(yán)重酸中毒，TCO2<=15mmoml/L，pH<=7.25；需要大量液體作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給。
26血液透析的適應(yīng)癥慢性腎功能衰竭透析指證1.存在上述緊急透析的情況；2.肌酐清除率<10ml/min；3.Scr>707?mol/L；4.尿毒癥癥狀明顯；5.糖尿病患者，Ccr<15ml/min可考慮進(jìn)入維持性透析；6.并發(fā)其他疾病，尤其是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等，或者有嚴(yán)重合并癥(如營(yíng)養(yǎng)不良、心血管并發(fā)癥)的患者，宜提早進(jìn)入透析。
27血液透析的相對(duì)禁忌癥1、休克:收縮壓≤10.7Kpa(80.25mmHg)2、嚴(yán)重心功能不全3、嚴(yán)重感染或急性傳染病4、晚期腫瘤5、極度衰竭患者6、顱內(nèi)出血和顱壓嚴(yán)重升高7、精神病及嬰兒等不合作或家屬不同意血液透析者
28血液透析相關(guān)操作血透用臨時(shí)深靜脈導(dǎo)管置管術(shù)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)
29CRF臨床路徑慢性腎炎臨床路徑腎病綜合征臨床路徑
