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腎移植排斥反應(yīng)長征醫(yī)院腎移植中心朱有華
1影響腎移植存活的最 主要因素排斥反應(yīng)
2分類1超急排斥反應(yīng)（HAR）2加速性排斥反應(yīng)（ACR）3急性排斥反應(yīng)（AR）4慢性排斥反應(yīng)（CR）
3超急性排斥反應(yīng)（HAR）特點及預(yù)防措施是體液免疫的結(jié)果。發(fā)生時間從開放血流至術(shù)后48小時內(nèi)。大多發(fā)生在手術(shù)過程中，而需當(dāng)場切除腎臟。所以又叫手術(shù)臺上的排斥反應(yīng)。對于已經(jīng)發(fā)生的HAR，目前還沒有有效的治療方法。
4HAR表現(xiàn)主要表現(xiàn)為突然的血尿少尿或無尿，移植腎脹痛，血壓升高，彩超檢查可以對上述癥狀進行鑒別。
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6預(yù)防避免輸血避免提高免疫力的營養(yǎng)品血型相配PRA試驗（群體抗原反應(yīng)）HLA相配（人類白細胞抗原）
7加速性排斥（ACR） 的特點及治療ACR的免疫機制與HAR相似，可以看作是一種延遲的HAR，它是由于受者體內(nèi)存在大量非補體抗體，當(dāng)接觸新腎臟后發(fā)生的體液免疫反應(yīng)，造成腎臟大量出血。ACR發(fā)生的時間大多在術(shù)后3－5天。
8ACR的表現(xiàn)患者術(shù)后可以恢復(fù)很好，甚至腎功能很快就正常了。突然出現(xiàn)發(fā)熱39?以上，伴有乏力惡心腹脹腎區(qū)脹痛。出現(xiàn)明顯的血尿，繼而少尿發(fā)展到無尿。腎功能很快減退和喪失。少數(shù)病人可以出現(xiàn)移植腎破裂。腎穿刺活檢和彩超可以幫助鑒別。
9ACR的治療因ACR常發(fā)生在術(shù)后早期大劑量激素沖擊治療期，故再用大劑量激素沖擊無效。應(yīng)盡早使用ATGALGCD3CD4約2/3病人可以得到扭轉(zhuǎn)。要強調(diào)的是這些強效免疫抑制劑使用的早與晚，關(guān)系到排斥反應(yīng)能否及時被控制，影響到移植腎以后功能的恢復(fù)及恢復(fù)程度。
10ACR的治療近來對發(fā)生ACR，應(yīng)用ATGALG等治療的效果欠佳的難治性排斥反應(yīng)的病人，應(yīng)用FK－506＋MMF＋Pred組合免疫抑制方案取得了較理想的效果。
11急性排斥（AR）反應(yīng)的特點及治療是最常見的排斥反應(yīng)。由細胞免疫和體液免疫共同參與反應(yīng)。一般發(fā)生在術(shù)后6天至3個月內(nèi)，也有的放寬至6個月內(nèi)。這也是我們對患者，尤其是非上?；颊咭笤谏虾Ｃ芮杏^察3個月的原因。有少部分病人因AR而移植腎失功，所以一年的移植腎存活率一般約80％，我科達到90％以上。
12AR的表現(xiàn)尿量減少－AR的重要指標(biāo)，最早出現(xiàn)的癥狀，約80％，?？蓽p少一半以上，或每天少于1000ml體重增加－與少尿相應(yīng)，眼部腫脹，下肢水腫，腹水。發(fā)熱－從低熱開始，37.5?-38.5?之間。常在后半夜或凌晨時發(fā)生。
13AR的表現(xiàn)腎區(qū)腫大和壓痛－應(yīng)密切注意，防止破裂和出血。血壓升高血肌酐升高一一般講，超過原來的25％有意義尿蛋白呈陽性反應(yīng)。由原來的陰性變成＋~＋＋尿紅細胞增多。Hb輕度下降CD4/CD8>1.2正常值<1彩超表現(xiàn)為血流阻力指數(shù)增高穿刺活檢可以明確診斷
14但是，隨著大量新型強效免疫抑制劑的出現(xiàn)和使用，使AR的癥狀不典型，要根據(jù)患者表現(xiàn)和自身經(jīng)驗判斷，盡早抑制排斥反應(yīng)。
15AR的治療原則盡早抗排斥治療。首次抗排斥治療的劑量要大，足以控制排斥反應(yīng)的發(fā)展。治療要至少3天以上，使排斥反應(yīng)癥狀基本消失。適當(dāng)調(diào)整或加大常規(guī)免疫抑制劑藥物劑量。
16AR的治療嚴(yán)密觀察病情變化，尤其是腎功能變化。預(yù)防感染。最好住院治療。排除引起排斥反應(yīng)的可能原因，如自己減藥、嚴(yán)重腹瀉等。
17治療方法MP沖擊治療。ATG、ALG、CD3應(yīng)用－主要針對MP效果差。CTX藥物調(diào)整，由于患者某些藥物濃度一直不理想，可考慮換藥。局部放療，血漿置換已應(yīng)用較少。
18慢性排斥（CR）的特點及預(yù)防CR一般發(fā)生在術(shù)后6個月以后，是影響移植腎長期存活的主要障礙之一。由于它發(fā)展緩慢，早期容易被忽視，而目前又缺乏有效的治療手段，所以這個課題一直是醫(yī)生研究的熱點。
19CR的表現(xiàn)肌酐逐漸升高，伴有蛋白尿，高血壓，貧血
20CR的預(yù)防由于對CR沒有有效的治療方法，目前研究CR可能與早期排斥高血壓高血脂等有關(guān)，所以降低早期排斥率，抑制高血壓高血脂降低膽固醇，應(yīng)用潘生丁丹參等活血藥物，可能會有預(yù)防作用。
21謝謝大家
