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水鹽代謝紊亂護(hù)理本科
1一正常的水鈉代謝（一）水的生理功能和平衡1.水的生理功能水是機(jī)體的重要組成部分和生命活動(dòng)的必需物質(zhì)。（1）促進(jìn)新陳代謝（2）調(diào)節(jié)體溫（3）潤滑作用（4）結(jié)合水與蛋白質(zhì)，粘多糖等結(jié)合發(fā)揮復(fù)雜的生理功能
2一正常的水鈉代謝2水平衡正常人每日水的攝入和排出是動(dòng)態(tài)平衡的來源：飲水，食物和代謝水。去路：呼吸排出，皮膚蒸發(fā)，糞便排出，尿液排出。
3一正常的水鈉代謝水是機(jī)體的重要組成部分和生命活動(dòng)的必需物質(zhì)。體液定義：以水為溶劑而形成的水溶液稱之。體液組成：水電解質(zhì)低分子有機(jī)物蛋白質(zhì)分布：細(xì)胞內(nèi)（細(xì)胞內(nèi)液）細(xì)胞外（細(xì)胞外液）
4一正常的水鈉代謝正常：體液的功能：為保證新陳代謝正常進(jìn)行和各器官功能的發(fā)揮提供環(huán)境。異常：外界環(huán)境變化?水電介質(zhì)平衡紊亂?導(dǎo)致體液容量分布異常，等。不及時(shí)糾正，會(huì)引起嚴(yán)重后果。
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6一正常的水鈉代謝（二）鈉的生理功能和平衡1.鈉的生理功能：（1）維持體液的滲透壓穩(wěn)定和酸堿平衡。（2）維持神經(jīng)，肌肉和心臟的興奮性等。（3）維持新陳代謝和生理功能。2.鈉平衡：攝入：食鹽，由小腸吸收。排出：由腎臟排出。
7二水鈉代謝障礙的分類根據(jù)體液的滲透壓來分：1低滲性脫水2高滲性脫水3等滲性脫水根據(jù)血鈉的濃度和體液的容量來分：1低鈉血癥2高鈉血癥
8一、脫水(Dehydration)體液容量減少(>2%)， 并出現(xiàn)一系列功能代謝變化 的病理過程。
9脫水dehydration類型：低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水
101.概念(concept)又稱低容量性高鈉血癥(hypovolemichypernatremia)(一)高滲性脫水(hypertonicdehydration)失水＞失鈉serum[Na+]>150mmol/Lplasmaosmoticpressure＞310mmol/L
112.原因(causes)(1)入量不足(decreaseofintake)(2)丟失過多(lostfromECF)水源斷絕喪失口渴感進(jìn)食困難大量出汗尿崩癥和滲透性利尿呼吸道蒸發(fā)
12脫水，失水多于失鹽，使細(xì)胞外滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞外，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液減少為主。病理生理學(xué)變化*血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液
13細(xì)胞內(nèi)液減少高滲性脫水口渴中樞細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞外液滲透壓?細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞外嚴(yán)重腦細(xì)胞脫水ADH?尿量?比重高CNS功能障礙汗腺分泌?體溫升高(脫水熱)臨床表現(xiàn)*口渴
14高滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響：表現(xiàn)為：細(xì)胞外液量?滲透壓?。細(xì)胞外液??渴覺中樞神經(jīng)細(xì)胞脫水?口渴感。血容量??腎素-血管緊張素?刺激渴覺中樞脫水?唾液腺分泌??口腔咽喉部干燥?口渴感
15高滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響：尿液的改變（尿崩癥除外）由于高滲壓下丘腦感受器ADH釋放腎小管對(duì)水重吸收少尿尿密度細(xì)胞內(nèi)液外移中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和腦出血脫水熱
16高滲性脫水代償作用：細(xì)胞外高滲?刺激丘腦下部滲透壓感受器?ADH??腎小管對(duì)水重吸收??少尿，尿比重?口渴少尿?飲水??利于恢復(fù)血容量，使血漿滲透壓??有代償作用。
17細(xì)胞內(nèi)液減少高滲性脫水口渴中樞細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞外液滲透壓?細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞外嚴(yán)重腦細(xì)胞脫水ADH?尿量?比重高CNS功能障礙汗腺分泌?體溫升高(脫水熱)臨床表現(xiàn)*口渴
18高滲性脫水按脫水程度分：輕度脫水：失水達(dá)2-5%（口渴，皮膚干燥）中度脫水：失水達(dá)5-10%（嚴(yán)重口渴，BP?）重度脫水：失水達(dá)10-15%（精神癥狀）
19防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisof preventionandtreatment)及時(shí)補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)鈉
20防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisof preventionandtreatment)及時(shí)補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)鈉
211.概念(concept)又稱低容量性低鈉血癥(hypovolemichyponatremia)(二)低滲性脫水(Hypotonicdehydration)失鈉＞失水serum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure <280mmol/L
222.原因(causes)丟失過多(lostfromECF)胃腸道丟失(gastrointestinallosses)腎性失鈉(renallosses)皮膚丟失(skinlosses)液體積聚在第三間隙(accumulateinthirdinterspace)
23二低滲性脫水原因和機(jī)制：經(jīng)過腎丟失：長期服用利尿劑（速尿利尿酸）腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全（醛固酮?腎小管重吸收?）腎實(shí)質(zhì)疾病（腎髓質(zhì)不能維持正常尿液濃度的梯度?鈉排出?）腎小管酸中毒（腎小管分泌H+??H+—Na+交換??Na+排出?）
24二低滲性脫水原因和機(jī)制：經(jīng)過腎外丟失：經(jīng)過消化道：嘔吐腹瀉，Na+大量丟失液體在胸腔等積聚（胸膜炎等）經(jīng)皮膚丟失：出汗大面積燒傷?液體大量失Na+
25脫水，只補(bǔ)水而未補(bǔ)鹽，使細(xì)胞外滲透壓降低，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞外液減少為主。血漿病理生理學(xué)變化*組織間液細(xì)胞內(nèi)液
26細(xì)胞外液減少低滲性脫水血容量減少細(xì)胞外液滲透壓?細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)組織間液減少脫水貌醛固酮?ADH?早期尿量不?臨床表現(xiàn)*休克、急性腎衰尿鈉??
27二低滲性脫水對(duì)肌體的影響：（細(xì)胞外液?滲透壓?）細(xì)胞外液??導(dǎo)致休克滲透壓??導(dǎo)致休克明顯失水體癥低鈉血癥
28二低滲性脫水對(duì)肌體的影響：細(xì)胞外液??導(dǎo)致休克（最易引起）原因：細(xì)胞外液??水分從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移?細(xì)胞外液???血容量??休克。滲透壓??無口渴感飲水滲透壓??ADH分泌?腎小管對(duì)水重吸收?多尿細(xì)胞外液??外周循環(huán)??直立性低血壓。
29二低滲性脫水對(duì)肌體的影響滲透壓??導(dǎo)致休克原因：血漿滲透壓??可引起：無口渴感，飲水少，機(jī)體缺水但不思飲水（晚期有口渴感）血漿滲透壓??抑制滲透壓感受器?ADH?腎小管對(duì)水重吸收??多尿，尿比重?。當(dāng)晚期血容量?明顯?ADH釋放??少尿
30二低滲性脫水對(duì)肌體的影響明顯失水體癥原因：血容量??組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移?組織間液?明顯。病人皮膚失去彈性，眼窩，嬰幼兒囟門凹陷。
31二低滲性脫水對(duì)肌體的影響低鈉血癥原因：腎外因素引起的低鈉血癥，血容量??腎血流量??激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)?腎小管對(duì)鈉重吸收??尿鈉含量?。
32細(xì)胞外液減少低滲性脫水血容量減少細(xì)胞外液滲透壓?細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)組織間液減少脫水貌醛固酮?ADH?早期尿量不?臨床表現(xiàn)*休克、急性腎衰尿鈉??
33二低滲性脫水類型：按缺鈉的程度和臨床表現(xiàn)分為：輕度：表現(xiàn)為：乏力，頭暈，直立時(shí)昏昏中度：厭食惡性等。重度；休克癥狀。
34防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisof preventionandtreatment)輕、中度補(bǔ)生理鹽水(機(jī)體排水量大于排Na+量)重度補(bǔ)少量高滲鹽水(減輕細(xì)胞水腫)
351.概念(concept)(三)等滲性脫水(Isotonicdehydration)失水＝失鈉serum[Na+]130～150mmol/Lplasmaosmoticpressure 280～310mmol/L
362.原因(causes)丟失等滲液(lostisotonicfluid)胃腸道丟失(gastrointestinallosses)腎性失鈉(renallosses)液體積聚在第三間隙(accumulateinthirdinterspace)
37三等滲性脫水原因和發(fā)病機(jī)制：胃腸道丟失大量消化液大量血漿丟失大量抽腹水胸水
38三等滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響：主要丟失細(xì)胞外液：血容量?組織間液??出現(xiàn)明顯脫水體癥，血壓?外周循環(huán)衰竭。持續(xù)脫水未經(jīng)處理糾正：由于皮膚呼吸道蒸發(fā)?細(xì)胞外液滲透壓?（高滲性脫水）?細(xì)胞內(nèi)水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移?細(xì)胞內(nèi)液??口渴尿少。只補(bǔ)水不補(bǔ)鈉?低滲性脫水
394．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisof preventionandtreatment)補(bǔ)水量多于補(bǔ)Na+量
40脫水小結(jié)低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水昏迷病人易出現(xiàn)高大汗病人易出現(xiàn)高尿崩癥病人易出現(xiàn)高大面積燒傷病人易出現(xiàn)等腹瀉后只飲水易出現(xiàn)低總結(jié)：p137表
41水腫定義：過多的體液積聚在組織間隙或體腔中稱之。水腫發(fā)生在體腔：稱積水。
42水腫分類按范圍分：局部水腫全身水腫按病因分：心性水腫腎性水腫肝性水腫按發(fā)生水腫的器官分：皮下水腫肺水腫腦水腫肺水腫腦水腫全身水腫：心性水腫腎性水腫肝性水腫
43水腫發(fā)生的機(jī)制主要從二方面闡述：血管內(nèi)外液體失衡?導(dǎo)致組織間液?。機(jī)體內(nèi)外液體交換失衡?導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留
44水腫發(fā)生的機(jī)制血管內(nèi)外液體交換失衡?導(dǎo)致組織間液?正常：血管內(nèi)外體液交換——?jiǎng)討B(tài)平衡。影響因素：（1）平均有效流體靜壓（血管內(nèi)液向外濾出）（2）有效膠體滲透壓（液體回流到血管內(nèi)）（3）淋巴回流
45水腫發(fā)生的機(jī)制血管內(nèi)外液體交換失衡?導(dǎo)致組織間液?正常：組織間液的形成：是血漿濾過血管而形成。維持血管內(nèi)外液體交換平衡的因素：（毛細(xì)血管血壓，組織液靜水壓，血漿膠體滲透壓，組織間液膠體滲透壓）組織間液量的多少取決于有效濾過壓的高低
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47一水腫發(fā)生的機(jī)制血管內(nèi)外液體交換失衡?導(dǎo)致組織間液?異常：（1）毛細(xì)血管流體靜脈壓?：原因：靜脈壓?（淤血等）或血容量?。機(jī)制：毛細(xì)血管血壓有效流體靜壓毛細(xì)血管靜脈端的有效濾過壓??組織間液回吸收到毛細(xì)血管內(nèi)??組織間液生成??超過淋巴回流量?水腫。
48一水腫發(fā)生的機(jī)制（2）血漿膠體滲透壓降低：膠體滲透壓的高低取決于：血漿蛋白量。血漿蛋白量血漿膠體滲透壓平均實(shí)際濾過壓組織液生成水腫
49水腫發(fā)生的機(jī)制血漿膠體滲透壓降低：血漿蛋白降低的原因：（1）丟失過多：大量蛋白質(zhì)從尿中排泄（腎?。?）合成太少：營養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)合成原料?）胃腸道吸收障礙（肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷?蛋白質(zhì)合成?）（3）蛋白質(zhì)分解代謝?：慢性消耗性疾?。[瘤）血液稀釋：血漿中非蛋白性液體成分??血漿蛋白因稀釋而?（水鈉儲(chǔ)留，大量輸液）
50水腫發(fā)生的機(jī)制（3）微血管通透性增高：原因：各種致炎因素（感染，創(chuàng)傷，燒傷，缺氧）?血管通壁通透性增高?血漿蛋白濾出??血漿膠體滲透壓組織間液膠滲壓??水分子從微血管濾出??溶質(zhì)水分子在組織間隙積聚??水腫。以上因素直接損傷血管壁?血管壁通透性增高?溶質(zhì)水分子在組織間隙積聚??水腫。
51水腫發(fā)生的機(jī)制（4）淋巴回流受阻：正常：淋巴回流：維持組織間液穩(wěn)定性和重要性。異常：淋巴道阻塞，淋巴回流受阻?淋巴液積聚在組織間隙?組織間液??組織間膠體滲透壓??組織水腫。原因：淋巴管炎，惡性腫瘤壓迫等。
52水腫發(fā)生的機(jī)制（2）機(jī)體內(nèi)外液體交換失衡?導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留正常：機(jī)體的水鈉攝入與排出平衡?維持體液量和成分的相對(duì)穩(wěn)定。體液的攝入與排出平衡主要依靠腎臟的分泌和排出。腎臟的正常調(diào)節(jié)：腎小管重吸收，腎小球的濾過（濾過??重吸收?球管平衡）
53水腫發(fā)生的機(jī)制機(jī)體內(nèi)外液體交換失衡?導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留異常：1）腎小球的濾過率??腎小管重吸收功能正常水鈉儲(chǔ)留水腫廣泛腎小球病變：原發(fā)性腎小球的濾過率?（急性腎小球腎炎）機(jī)制：腎小球上皮細(xì)胞腫脹?炎性滲出?積聚?腎小球的濾過?。
54水腫發(fā)生的機(jī)制機(jī)體內(nèi)外液體交換失衡?導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留有效循環(huán)血量繼發(fā)性腎小球的濾過率?（心力衰竭等）機(jī)制：有效循環(huán)血量??腎血量??腎小球的濾過?有效循環(huán)血量??刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓?腎血管收縮?腎血量??腎小球的濾過率?
55水腫發(fā)生的機(jī)制2）腎小管重吸收功能水鈉潴留心房肽分泌近曲小管重吸收水腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)=腎小球?yàn)V過率/腎血流量腎血流量出球動(dòng)脈收縮強(qiáng)于入球動(dòng)脈腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)水鈉潴留腎血流重新分布
56水腫發(fā)生的機(jī)制腎血流重新分布：正常：腎血流分布?90%到腎皮質(zhì)腎血流分布?10%到腎髓質(zhì)腎單位：皮質(zhì)腎單位?占腎單位85%特點(diǎn)：髓襻短，不進(jìn)入高滲區(qū)?對(duì)水鈉重吸收弱。
57水腫發(fā)生的機(jī)制髓質(zhì)腎單位?占腎單位15%特點(diǎn)：小管深入髓質(zhì)高滲區(qū)?對(duì)水鈉重吸收?。異常：有效循環(huán)血量??血流到腎皮質(zhì)量?有效循環(huán)血量??血流入近髓腎單位?水鈉重吸收??腎血流重新分布。原理：皮質(zhì)腎單位交感神經(jīng)豐富，腎素含量高，形成的血管緊張素高?血管收縮
58水腫發(fā)生的機(jī)制腎小管重吸收增多：近曲小管重吸收鈉水增多：原理：主要與腎小球?yàn)V過份數(shù)增加有關(guān)。因?yàn)樾牧λソ邥r(shí)→有效循環(huán)血量↓→腎血量↓→腎小球?yàn)V過率↓(此時(shí)腎小球出球動(dòng)脈收縮＞腎小球入球動(dòng)脈)以上原因→腎小球?yàn)V過率相對(duì)↑→最后腎小球?yàn)V過份數(shù)↑。
59水腫發(fā)生的機(jī)制腎小管重吸收增多：近曲小管重吸收鈉水增多：腎小球?yàn)V過份數(shù)↑→導(dǎo)致腎小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)血漿蛋白↑而流體靜脈壓↓→近曲小管重吸收水鈉增多。遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多：正常：該段腎小管重吸收受以下激素調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，抗利尿激素，心房尿鈉肽。
60水腫發(fā)生的機(jī)制產(chǎn)生——腎缺血醛固酮醛固酮分泌滅活醛固酮遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多
61水腫發(fā)生的機(jī)制遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多正常：該段腎小管重吸收受以下激素調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性↑：A：當(dāng)有效循環(huán)血量↓或其他原因使腎血流量↓→腎血管灌注壓↓→刺激入球小動(dòng)脈牽張感受器→近球細(xì)胞的腎素分泌↑→腎素使血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ→在轉(zhuǎn)化酶作用下使血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ→醛固酮分泌↑→鈉水儲(chǔ)留↑
62水腫發(fā)生的機(jī)制抗利尿激素↑遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多腎血流量→刺激滲透壓感受器→使下丘腦垂體后葉系統(tǒng)分泌抗利尿激素↑→腎小管鈉水重吸收↑→鈉水儲(chǔ)留↑。
63水腫發(fā)生的機(jī)制小結(jié)：A：水腫往往有多種因素所致的結(jié)果。B：不同類型的水腫發(fā)病機(jī)制不完全相同。
64水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響水腫特點(diǎn)：水腫液性狀（蛋白含量分）滲出液和漏出液
65水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響漏出液特點(diǎn)：原因：非炎性外觀：清比重＜⒈015蛋白含量＜⒉5ｇ%細(xì)胞數(shù)＜500/100ml滲出液特點(diǎn)：原因：炎性外觀：混比重：＞⒈018蛋白含量＞3-5ｇ%細(xì)胞數(shù)＞500/100ml
66水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響水腫皮膚特點(diǎn)：皮下組織有過多的液體積聚→皮膚腫脹，彈性差皺紋變淺，用手指壓可見凹陷（凹陷性水腫）（顯性水腫）。全身性水腫病人出現(xiàn)凹陷性水腫之前已經(jīng)有組織液增多，并可達(dá)到原體重的10%稱為隱性水腫。在組織間隙中已有液體積聚而無凹陷，是因?yàn)榉植荚诮M織間隙中的膠體網(wǎng)狀物對(duì)液體有強(qiáng)大的吸引力和膨脹性。
67水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響全身性水腫的分布特點(diǎn)：常見類型：心性水腫：水腫首先出現(xiàn)在低垂部位。肝性水腫：水腫以腹水多見。腎性水腫：水腫首先表現(xiàn)為眼瞼和面部。
68水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響全身性水腫特點(diǎn)與下列有關(guān)因素有關(guān)：重力效應(yīng)組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)局部血液動(dòng)力學(xué)因素與水腫形成
69水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響重力效應(yīng)：毛細(xì)血管流體靜脈壓受重力影響，距離心臟水平面垂直距離越遠(yuǎn)的部位，外周靜脈壓與毛細(xì)血管流體靜脈壓越高，所以當(dāng)右心衰竭時(shí)→體靜脈回流障礙→首先表現(xiàn)為下垂部位的流體靜脈壓↑→水腫。
70水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：A：組織結(jié)構(gòu)疏松，皮膚伸展度大的部位，容易容納水腫液→水腫。B：組織結(jié)構(gòu)致密的部位：手指等皮膚厚伸展度小→不易發(fā)生水腫。C：腎性水腫由于不受重力影響，水腫首先發(fā)生在組織疏松的眼瞼部。
71水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響局部血液動(dòng)力學(xué)因素與水腫形成：當(dāng)肝硬化時(shí)，由于肝內(nèi)廣泛結(jié)締組織增生與收縮→再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)的壓迫→肝靜脈回流受阻→肝靜脈壓和流體靜脈壓↑→肝硬化時(shí)伴有腹腔積液→腹水。
72水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響水腫對(duì)機(jī)體的影響：有利和不利二方面。有利：安全閥，抗損傷作用。安全閥：水腫是循環(huán)系統(tǒng)重要的安全閥。當(dāng)血容量↑→大量液體及時(shí)轉(zhuǎn)移到組織間隙→防止循環(huán)系統(tǒng)壓力急劇↑→避免血管破裂和急性心衰的危害?？箵p傷作用：炎性水腫→水腫液可稀釋毒素運(yùn)送抗體吸附有害物→阻礙病菌擴(kuò)散。
73水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響水腫對(duì)機(jī)體的影響：有利和不利二方面。不利：重要部位的水腫→嚴(yán)重后果如：腦水腫→顱內(nèi)壓↑喉頭水腫→窒息長期水腫：水腫液積聚→組織間隙擴(kuò)大→細(xì)胞與毛細(xì)血管距離增大→細(xì)胞的物質(zhì)交換困難。水腫液積聚→組織間液壓力↑→局部微血管受壓→局部微循環(huán)障礙。
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