吻合口瘺課件

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食管癌術(shù)后并發(fā)癥診斷與處理---吻合口瘺胸外科

1食管吻合口瘺是胸外科最嚴(yán)重的并發(fā)癥，食管吻合口瘺的診斷治療一直對(duì)即使最有經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)師也是一個(gè)挑戰(zhàn)，隨著臨床普遍使用器械吻合，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持的廣泛應(yīng)用，吻合口發(fā)生率在3％以下，病死率在10％－20％，吻合口一旦發(fā)生對(duì)患者生命造成極大威脅，是胸外科手術(shù)后常見死亡原因之一。

2吻合口的分類1.早期吻合口瘺5天內(nèi)2.中期吻合口瘺6-14天3.晚期吻合口瘺大于14天

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5病因一般認(rèn)為，3大類致病因素與食管吻合口瘺發(fā)生有關(guān)，包括解剖生理、圍手術(shù)期環(huán)境、外科操作技術(shù)，其中以技術(shù)因素最為重要。（1）食管缺乏漿膜層，食管肌層縱行為主，質(zhì)地較脆，故在吻合時(shí)吻合口容易撕裂（2）胸腔內(nèi)負(fù)壓，容易促使消化道內(nèi)容物進(jìn)入胸腔，同時(shí)胃液內(nèi)存在消化酶和酸性環(huán)境，增加吻合口瘺機(jī)會(huì)。（3）術(shù)前低蛋白、肝、腎功能不全、糖尿病、心臟病、肺功能不全，術(shù)中大出血，導(dǎo)致術(shù)后吻合口愈合差，增加吻合口瘺可能。（4）選擇器械吻合較手工縫合，間斷縫合較連續(xù)縫合，單層縫合較雙層縫合，均能減少瘺的危險(xiǎn)性（5）在食管代替物選擇上結(jié)腸代替食管較胃代替食管更容易發(fā)生吻合口瘺（6）頸部吻合較胸內(nèi)吻合，發(fā)生瘺的可能更大。（7）胃游離不足，或者病灶過大，切除組織過多，吻合口張力過大，而術(shù)中吻合口減壓不足，也是吻合口瘺的重要因素（8）游離胃體誤傷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，應(yīng)用結(jié)腸時(shí)選擇供血?jiǎng)用}錯(cuò)誤，游離食管時(shí)游離端剩余過長(zhǎng)，吻合后血供不足。

6食管胃吻合口瘺形成的原因造成吻合口閉合不良、愈合過程受擾的各種因素，都可能造成吻合口愈合不佳，是吻合口瘺形成和吻合口瘺形成后難以愈合的可能原因主要原因技術(shù)原因生物原因物理原因化學(xué)原因次要原因生理原因感染原因營(yíng)養(yǎng)原因器械原因人為原因護(hù)理原因

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9食管胃吻合口瘺形成的原因----生物原因食管組織結(jié)構(gòu)缺陷導(dǎo)致食管胃吻合口閉合、愈合、抗干擾能力弱的一個(gè)重要主體因素階段性血供，無(wú)知名動(dòng)脈，血管細(xì)小交通不暢難以形成有效網(wǎng)絡(luò)，影響組織愈合缺乏堅(jiān)固質(zhì)韌的外膜，肌層組織脆弱抗張抗壓能力弱食管胃組織相容性差，抗酸能力弱周圍缺乏可移動(dòng)、包埋、封堵的活力組織，影響瘺口的自愈

10食管胃吻合口瘺形成的生物原因---預(yù)防避免過多過廣的殘端游離導(dǎo)致殘端缺血吻合口適度包埋增強(qiáng)組織抗張抗壓能力術(shù)后酌情使用抗酸制劑減輕胃酸胃蛋白酶刺激溶解必要時(shí)選用有活力的組織包埋吻合口促進(jìn)愈合如：大網(wǎng)膜、心包、胸膜、肺組織盡量使用吻合器，雙排水平內(nèi)翻釘合可有效保障吻合口閉合、對(duì)合、抗張、抗壓、抗酸、抗溶解

11食管胃吻合口瘺形成的原因----物理原因吻合口周圍的物理性張力是影響吻合口愈合過程中的主要物理干擾因素組織缺乏或自身游離不充分，胃內(nèi)容重力牽拉，產(chǎn)生吻合口縱向張力吻合口腔內(nèi)外壓力差，產(chǎn)生吻合口橫向張力當(dāng)物理性張力超過一定限度后，必然導(dǎo)致重建消化道最薄弱處—吻合口/殘端閉合處破裂，形成瘺頸部吻合口腔內(nèi)外壓力差成因：咳嗽、屏氣、深呼吸，增高的胸腔、腹腔內(nèi)壓，經(jīng)胃內(nèi)容（液、氣）介質(zhì)傳導(dǎo)至頸部吻合口，由于環(huán)咽肌閉合，增高的內(nèi)壓與頸段食管腔外的大氣壓形成腔內(nèi)外壓力差，如果超過吻合口的承受力，導(dǎo)致吻合口前壁薄弱區(qū)破裂，形成吻合口瘺

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15食管胃吻合口瘺形成的化學(xué)原因---預(yù)防高位吻合雖可減輕吻合口炎的嚴(yán)重程度，但增加手術(shù)難度和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)病變位置選擇吻合部位術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抑酸制劑，不僅可以減輕胃食管反流，胃酸胃蛋白酶對(duì)吻合口的刺激，還可以預(yù)防上消化道出血加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，早期半臥位，保持胃管通暢，術(shù)后早期（12小時(shí)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減輕胃食管反流

16食管胃吻合口瘺形成的原因----其他原因生理原因：食管胃吻合術(shù)后迷走神經(jīng)切斷，胃解剖異位，生理功能受限，排空障礙，胃液潴溜，加重了吻合口瘺的物理/化學(xué)原因感染原因：吻合口周圍的感染及炎癥反應(yīng)，可嚴(yán)重影響吻合口的愈合過程和最終的愈合營(yíng)養(yǎng)原因：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)受限導(dǎo)致組織水腫影響吻合口愈合器械原因：器械自身故障，導(dǎo)致切割不全、閉合釘閉合不良、脫落等，造成吻合口閉合不良人為原因：手術(shù)操作粗暴，組織挫傷嚴(yán)重，誤傷重要血管是導(dǎo)致吻合口愈合受限的主要原因護(hù)理原因：術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，過早進(jìn)食，進(jìn)食不規(guī)律無(wú)節(jié)制也可影響吻合口的愈合過程

17食管胃吻合口瘺形成的其他原因---預(yù)防術(shù)前積極充分糾正營(yíng)養(yǎng)不良，維持正常血漿蛋白水平，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸注白蛋白制劑，糾正低蛋白血癥，減輕組織水腫，提高組織愈合能力手術(shù)操作輕柔靈巧，解剖分離認(rèn)真仔細(xì)，盡量避免組織結(jié)構(gòu)醫(yī)源性損傷術(shù)后護(hù)理觀察仔細(xì)處置得當(dāng)，為病人合理制定膳食計(jì)劃，循序漸進(jìn)的指導(dǎo)病人進(jìn)食，術(shù)后1---2周全流—半流，術(shù)后2---4周半流—軟食，術(shù)后4周以后軟食—普食

18早期臨床表現(xiàn)早期食管吻合口瘺常難以診斷，胸內(nèi)瘺常表現(xiàn)有心動(dòng)過速，發(fā)熱，包括神志障礙的早期敗血癥，初期白細(xì)胞可能不增多，胸內(nèi)吻合口瘺很少會(huì)從術(shù)中放置的胸管引流出來(lái)，開始表現(xiàn)為漿液樣引流液，這樣的引流液并不能排除瘺不存在的可能，測(cè)定胸液中的淀粉酶有時(shí)有助引流液中是否有唾液，在結(jié)腸代食管早期如果出現(xiàn)口臭，是結(jié)腸袢壞死的早期表現(xiàn)。

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22胸內(nèi)瘺的治療早期胸內(nèi)吻合口瘺處理一般認(rèn)為發(fā)生于3天之內(nèi)的吻合口瘺為早期吻合口瘺。胸內(nèi)早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺治療原則為及時(shí)手術(shù)，效果較好。但是胸內(nèi)早期吻合口瘺可能僅僅表現(xiàn)為心動(dòng)過速，發(fā)熱，神志障礙等較輕微的癥狀，有時(shí)血白細(xì)胞并不增高，診斷實(shí)屬不易，外科醫(yī)生很難僅憑上述癥狀決定再次開胸，術(shù)后如果出現(xiàn)異常增多的漿液性胸液，同時(shí)有頑固性胸痛，應(yīng)及時(shí)行吻合口造影，及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，果斷進(jìn)行手術(shù)治療是最佳選擇，能盡可能阻止發(fā)展到全胸腔感染的嚴(yán)重后果，能極大減少病人的痛苦。

23晚期胸內(nèi)瘺保守治療晚期胸內(nèi)吻合口瘺保守治療。4天以后出現(xiàn)的晚期胸內(nèi)瘺往往是非局限性的，保守治療是目前最好的辦法，包括早期的禁食、胃腸減壓、胸腔閉式引流間斷性的胸腔沖洗、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等。在治療過程中體會(huì)最深的是胸腔閉式引流，因?yàn)槟撔卮罅坷w維素的滲出很容易導(dǎo)致引流管得堵塞，時(shí)常需要更換胸管，但通暢而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本條件，也是治療吻合口瘺的關(guān)鍵，我們?cè)谛厍灰鞯臅r(shí)候均采用上、下胸腔置管，上管應(yīng)用深靜脈留置管，放置在鎖骨中線第二肋間，重要是沖洗用，下管放置在腋中線或者肩胛下線，在B超或者CT定位下放置在膿腔里，盡可能放置在吻合口周圍，做充分的引流，沖洗液應(yīng)用2%-3%碳酸氫鈉溶液，每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期內(nèi)體溫下降到38.5以下，且白細(xì)胞會(huì)有顯著地下降，甚至正常，在治療中沖洗液加入抗菌素并不是必要地，因?yàn)樵谛厮?xì)菌培養(yǎng)顯示感染的細(xì)菌變化特別快，往往5天就會(huì)改變，且局部用藥容易并發(fā)細(xì)菌耐藥（備注），為治療增加變數(shù)，在此基礎(chǔ)上輔以良好的胃腸營(yíng)養(yǎng)以及外場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)，大多病人經(jīng)過漫長(zhǎng)的消耗期后往往得以治愈，本組2例保守治療死亡的病人，均是年老體弱，在充分的胸腔引流后胸腔感染能基本控制，但是在慢性消耗期內(nèi)出現(xiàn)惡液質(zhì)最后并發(fā)嚴(yán)重的肺部感染死亡，故保守治療的基礎(chǔ)是良好的身體條件

24晚期胸內(nèi)瘺手術(shù)治療晚期吻合口瘺的手術(shù)治療。保守治療無(wú)法繼續(xù)時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。在本組病例中，有2例晚期吻合口瘺采用了手術(shù)的辦法，1例是并發(fā)吻合口氣管瘺，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，以及嚴(yán)重的肺部感染，做好術(shù)前準(zhǔn)備后，行剖胸探查，發(fā)現(xiàn)吻合口裂口約1厘米，周圍形成局限性膿腫，膿腫侵蝕左主支氣管形成吻合口支氣管瘺，術(shù)中行膿腫清除，雙肋間肌分別修補(bǔ)支氣管、吻合口瘺口，術(shù)中放置引流管在吻合口周圍引流，術(shù)后支氣管瘺的以修復(fù)，但1周出現(xiàn)吻合口重新瘺，術(shù)后反復(fù)胸腔沖洗1個(gè)半月治愈。另一例為頸部吻合口完全斷裂，行食管頸部造瘺，胃封閉放回腹腔，同時(shí)行空腸造瘺，經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)及空腸造瘺管飼營(yíng)養(yǎng)，胸腔膿腫清除后充分的引流沖洗，2個(gè)月后二期行結(jié)腸代食管術(shù)治愈。通過上述2個(gè)例子，提示在保守治療難以控制的情況下大膽的采用手術(shù)治療有時(shí)會(huì)得到令人滿意的效果，但是手術(shù)治療后還是按照嚴(yán)格地保守治療原則，充分的胸腔引流、有效的沖洗以及營(yíng)養(yǎng)支持這是術(shù)后康復(fù)的重要處置措施

25支架治療采用覆膜記憶合金支架治療食管吻合口瘺今年來(lái)已經(jīng)多有報(bào)道，一般認(rèn)為，食管吻合瘺病人，經(jīng)放置帶膜內(nèi)支架后，封堵瘺口，容易控制肺縱膈內(nèi)感染，為治療提供良好的基礎(chǔ)。我們?cè)谥委熯^程中，有意識(shí)應(yīng)用覆膜支架，在治愈的4例中均是術(shù)后1周內(nèi)明確診斷吻合口瘺后，經(jīng)吞鋇造影3例瘺口在1厘米，1例2.5厘米，均于次日在DSA下行記憶合金覆膜支架置入，封堵瘺口，術(shù)后所有病人胸痛明顯減輕，胸引明顯減少，2周后逐級(jí)進(jìn)食，效果良好，但是吻合口瘺為2.5厘米病例在支架術(shù)后4周，突發(fā)出現(xiàn)胸腔大出血，休克，經(jīng)緊急開胸探查為吻合口出血，術(shù)中見支架壓迫吻合口胃端明顯，形成了潰瘍，胃動(dòng)脈出血，術(shù)中修補(bǔ)止血，但術(shù)后死于休克后多器官功能衰竭。故支架治療治療吻合口瘺無(wú)疑是一個(gè)很好的選擇，但支架置入后的并發(fā)癥也是需要重視，且支架治療中多建議早期盡早應(yīng)用，而早期治療也是手術(shù)的適應(yīng)證，究竟哪個(gè)選擇更好，需要更多臨床經(jīng)驗(yàn)。

26并發(fā)癥吻合口狹窄是吻合口瘺治療后最常見的并發(fā)癥。本組2例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重在治愈出院后4周出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難再次就診，起初以為吻合口腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)胃鏡證實(shí)為良性狹窄，在DSA下行吻合口狹窄球囊擴(kuò)張，能進(jìn)食半流質(zhì)飲食，出院。典型瘺后狹窄發(fā)作在出院數(shù)周內(nèi)，癥狀常進(jìn)展迅速，是由于吻合口瘢痕組織攣縮所致，注意與吻合口腫瘤復(fù)發(fā)鑒別，可在DSA下反復(fù)采用球囊擴(kuò)張效果良好。

27總結(jié)吻合口瘺食道腫瘤治療中的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，良好的術(shù)前準(zhǔn)備，精心的手術(shù)操作是預(yù)防關(guān)鍵，出現(xiàn)吻合口瘺后及早的處置，在果敢的決心和極大耐心下靈活采取各種治療措施，能極大減少死亡率，挽救病人生命。

28謝謝！