多囊卵巢課件

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多囊卵巢綜合征(PCOS)

1一.概述與病因二.病理及生理三.臨床表現(xiàn)四.診斷與治療五.護理

2病史26床張婷女28歲主訴：體型偏胖10余年，月經(jīng)紊亂2年余?，F(xiàn)病史：患者十年前無明顯誘因下出現(xiàn)體型較前增胖，漸出現(xiàn)體毛增多，偶有臉部及背部痤瘡，曾多次測得血壓偏高，最高達150/120mmHg。兩年前開始出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“多囊卵巢綜合征”，后患者予口服黃體酮或肌注排卵藥物后可月經(jīng)來潮，現(xiàn)為進一步治療于12月10日收治入院。

3病史婚育史：已婚。未育。月經(jīng)史：155-7/28-32末次月經(jīng)2014-09-22家族史：家族中奶奶與父親均體型肥胖，奶奶有“糖尿病及高血壓”史，父親有“高血壓病”史

4體格檢查體型偏胖，軀干，四肢體毛較多，項背交界可見色素沉著異?；灢∈犯喂δ?AST67u/L↑，ALT42u/L↑，腎功能：尿酸438umol/L↑,血脂:總膽固醇5.44mmol/L↑，甘油三酯1.76mmol/L↑

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6概述多囊卵巢綜合征為一組表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、高雄激素血癥、卵巢多囊樣表現(xiàn)的綜合征。從60年代改稱之為PCOS。

7概述多囊卵巢綜合征同時可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂異常，成為2型糖尿病、心腦血管病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

8病因:尚不清楚遺傳因素環(huán)境因素遺傳與環(huán)境的交互作用

9病因:尚不清楚PCOS有家族聚集現(xiàn)象，被推測為一種多基因病目前的候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基因、高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等遺傳因素

10病因:尚不清楚宮內(nèi)因素——1.宮內(nèi)高雄激素水平2.胎兒生長受限3.出生低/高體重宮外因素——藥物、環(huán)境型內(nèi)分泌干擾素（EED）環(huán)境因素EED一次性塑料杯廚房油煙室內(nèi)裝潢

11生理1．下丘腦—垂體－卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂2．胰島素抵抗3．腎上腺功能異常4.其它相關(guān)酶的調(diào)節(jié)機制異常，生長激素、類胰島素樣生長因子及其受體也與PCOS的發(fā)病或病理生理的形成有關(guān)。

12下丘腦—垂體－卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂垂體對GnRH敏感性增加，分泌過量LH，刺激卵巢間質(zhì)、卵泡膜細胞產(chǎn)生過量雄激素。過量雄激素抑制卵泡成熟，引起發(fā)育中卵泡閉鎖，不能形成優(yōu)勢卵泡。卵巢中小卵泡分泌雌二醇，雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮，形成高雌酮血癥。高雌酮，對LH呈正反饋，LH持續(xù)高水平，無周期性，無排卵。

13下丘腦—垂體－卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂高雌酮，對FSH分泌呈負反饋，F(xiàn)SH水平低，LH/FSH比例失調(diào)。低水平FSH持續(xù)刺激，使卵巢內(nèi)小卵泡發(fā)育至一定時期，無優(yōu)勢卵泡形成，導(dǎo)致卵巢多囊樣改變。LH水平增高促進卵巢分泌雄激素，形成雄激素過多，持續(xù)無排卵的惡性循環(huán)。

14胰島素抵抗胰島素具有促進器官、組織和細胞的吸收、利用葡萄糖的能力。如果效能下降，稱為胰島素抵抗。因胰島素抵抗，代償性的胰島素濃度增高。過量胰島素作用于垂體的胰島素受體，增強LH釋放并促進卵巢和腎上腺分泌雄激素，抑制肝臟性激素結(jié)合蛋白合成，使游離雄酮增加。

15腎上腺功能異常50%患者氫表雄酮及脫氫表雄酮硫酸鹽升高。脫氫表雄酮硫酸鹽升高提示過多的雄激素來自腎上腺?？赡芘c腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶P45c17α酶活性增高，腎上腺細胞對促腎上腺皮質(zhì)激素敏感性增加和功能亢進有關(guān)。

16病理主要是雙側(cè)卵巢囊性增大及子宮內(nèi)膜增殖。1．卵巢改變兩側(cè)卵巢增大，白膜增厚，多個不成熟階段的卵泡與閉鎖卵泡，呈囊性擴張，無排卵跡象，顆粒細胞相對少。2．子宮內(nèi)膜改變卵泡發(fā)育　　雌激素　　子宮內(nèi)膜：增生變化增生期－－增生過長－－子宮內(nèi)膜癌可能。

17臨床表現(xiàn)閉經(jīng)：停經(jīng)時間超過≥6個月或3個以往月經(jīng)周期月經(jīng)稀發(fā)：≥35天及每年≥3個月不排卵者注意：月經(jīng)規(guī)律不能作為判斷有排卵的證據(jù)月經(jīng)異?！“l(fā)排卵或無排卵

18BBT(基礎(chǔ)體溫測定)B超監(jiān)測排卵月經(jīng)后半期孕酮測定排卵判定

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20臨床表現(xiàn)痤瘡常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位；多毛上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)。多毛程度與血中雄激素水平不完全成正比。高雄激素的臨床表現(xiàn)

21是一種慢性毛囊皮脂腺炎癥機制：DHT刺激皮脂腺分泌過盛導(dǎo)致皮脂中游離脂肪酸過高，亞油酸過低；痤瘡丙酸菌感染面部、前胸和后背等處連續(xù)3月以上多發(fā)痤瘡高雄激素的臨床表現(xiàn)-痤瘡

22高雄激素的臨床表現(xiàn)-痤瘡

23高雄激素的臨床表現(xiàn)-多毛主要是性毛增多性毛：對性激素有反應(yīng)的毛，主要生長于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、恥骨區(qū)和腋窩等部位發(fā)生率：約70%

24指面部或軀體表面毛多。PCOS患者中發(fā)生率約70%（17-83%）多毛分布于唇上、下頜、乳暈周圍、臍下正中線、恥骨上、大腿根部等處，性狀粗硬而長、著色深。多毛

25臨床表現(xiàn)PCOS患者中肥胖的發(fā)生率約50％。可開始于青春期前后。肥胖常呈男性型向心性肥胖，即腰臀部比例增加（腰圍/臀圍＞0.8）。肥胖

26臨床表現(xiàn)肥胖的原因為雄激素過高，過多的雄激素除引起腹壁脂肪增厚外，還可引起腹腔內(nèi)臟脂肪堆積，更易導(dǎo)致代謝異常及心血管疾病，加之PCOS患者的高胰島素血癥及胰島素抵抗，均可影響脂肪代謝，使血脂升高。肥胖

27臨床表現(xiàn)黑棘皮癥當(dāng)有胰島素抵抗合并雄激素過多時常出現(xiàn)黑棘皮癥。可發(fā)生于頸背部、腋下及陰唇，呈灰褐色，皮膚增厚。

28臨床表現(xiàn)代謝綜合征：肥胖、糖尿病、心血管疾病、脂代謝紊亂腫瘤：子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增加遠期并發(fā)癥

29輔助檢查激素濃度測定盆腔超聲檢查代謝的變化基礎(chǔ)體溫測定診斷性刮宮

30激素濃度測定血清FSH↓LH↑，LH/FSH≥2-3，LH無峰值血清睪酮↑，雙氫睪酮、雄烯二酮正?；蜉p度↑尿17-酮類固醇：正常或輕度↑血清雌激素：正?；蜉p度↑，E1/E2↑血清催乳素：部分輕度↑

31盆腔超聲檢查雙側(cè)卵巢多囊性增大（PCO）PCO不是PCOS婦女所特有正常妊娠婦女卵巢8～25％B超呈現(xiàn)PCO服用避孕藥的婦女14％B超呈現(xiàn)PCOPCO也可見于下丘腦性閉經(jīng)、高PRL血癥和生長激素腫瘤。單有PCO不能診斷PCOS，PCOS病人也不一定有PCO

32盆腔超聲檢查任意一側(cè)卵巢內(nèi)2-9mm卵泡數(shù)≥12個，或卵巢體積≥10cm3備注：超聲檢查前停用OC至少1個月在月經(jīng)規(guī)則患者的月經(jīng)D3-D5天檢查在稀發(fā)排卵患者，若有卵泡直徑>10mm或黃體出現(xiàn)，則應(yīng)在下個月經(jīng)周期復(fù)查。PCO測量方法

33盆腔超聲檢查

34盆腔超聲檢查通過B超、腹腔鏡等手段可協(xié)助測量卵巢大小。

35輔助檢查基礎(chǔ)體溫測定：單相型體溫診斷性刮宮：月經(jīng)前后、月經(jīng)來潮后6h子宮內(nèi)膜無分泌期變化代謝的變化糖耐量試驗異常、高密度脂蛋白水平降低，低密度脂蛋白水平升高。

36診斷持續(xù)無排卵或稀發(fā)排卵高雄激素及臨床癥狀B超：卵巢多囊樣改變以上符合2項并排出其他疾病如庫興綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素腫瘤

37治療基礎(chǔ)治療促排卵治療—有生育要求調(diào)整月經(jīng)周期—無生育要求

38生活方式調(diào)整PCOS患者無論是否有生育要求首先均應(yīng)進行生活方式調(diào)整，戒煙、戒酒伴肥胖的PCOS患者減肥是首選基礎(chǔ)治療

39生活方式調(diào)整肥胖患者通過低熱量飲食和耗能鍛煉，降低全部體重的5%或更多，就能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療減輕體重至正常范圍，可以改善胰島素抵抗，阻止PCOS長期發(fā)展的不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂和心血管疾病等代謝綜合征基礎(chǔ)治療

40胰島素抵抗和肥胖的治療－二甲雙胍適應(yīng)證：肥胖或有胰島素抵抗的患者機制：增強周圍組織對葡萄糖的攝入、抑制肝糖產(chǎn)生并在受體后水平增強胰島素敏感性、降低胰島素和LH副作用惡心和腹瀉，餐中服用可減輕，其他還有腹脹、脹氣和嘔吐低血糖反應(yīng)很少發(fā)生罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥是乳酸酸中毒基礎(chǔ)治療

41高雄激素血癥的治療首選藥物：達英－35適應(yīng)證：高雄激素血癥的PCOS患者優(yōu)點改善高雄激素血癥及其臨床表現(xiàn)有效避孕建立規(guī)律、計劃的月經(jīng)避免子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生

42促排卵治療—有生育要求一線促排卵治療—克羅米芬二線促排卵治療—促性腺激素，腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)體外受精-胚胎移植未成熟卵母細胞的體外成熟

43調(diào)整月經(jīng)周期—無生育要求調(diào)節(jié)月經(jīng)周期治療多毛、痤瘡控制體重近期目標(biāo)預(yù)防糖尿病保護子宮內(nèi)膜預(yù)防子宮內(nèi)膜癌預(yù)防心血管疾病遠期目標(biāo)

44護理問題焦慮與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)知識缺乏缺乏疾病的相關(guān)知識

45護理要點一、心理：放松心情，勿焦慮，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，耐心治療。二、飲食：清淡,不宜食用寒涼刺激性食物及海產(chǎn)品，限制脂肪和糖類的攝入，少飲酒多食蔬果、優(yōu)質(zhì)蛋白，保證水分的攝入；勿過飽，可延長進餐時間。

46護理要點三、運動：堅持鍛煉，如散步、慢跑、體操、瑜伽等，活動量逐漸增加，以自己適宜為主；早餐或晚餐后運動，時間30min左右，每周3-4次。四、環(huán)境：不宜居住在潮濕環(huán)境，在陰雨季節(jié)注意濕邪的侵襲。五、藥物：堅持藥物治療

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