靈州機器工具傷害事故-1人死亡

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寧魯煤電有限責(zé)任公司靈州電廠“4.20”人身死亡事故調(diào)查報告2017年4月20日，神華國神集團寧魯煤電有限責(zé)任公司靈州電廠發(fā)生一起外委人員人身傷害事故，造成一名外委員工（山東軍輝建設(shè)集團有限公司）死亡。事故發(fā)生后，神華國神集團按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）以及《神華集團公司電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》等相關(guān)法規(guī)制度，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、事故發(fā)生單位概況寧魯煤電有限責(zé)任公司是由神華國神集團公司和神華寧夏煤業(yè)集團公司各出資50%組建的“煤電一體化”合資公司。位于寧夏回族自治區(qū)靈武市，目前管理兩臺135MW煤矸石綜合利用機組。寧魯煤電有限責(zé)任公司靈州電廠煤場燃煤接卸、煤場平整、分堆存放、翻燒、配煤、上煤、備用煤場燃煤轉(zhuǎn)運等工作，由山東軍輝建設(shè)集團有限公司承包，該項業(yè)務(wù)于2015年3月17日由神華國能山東建設(shè)集團有限公司組織公開招標(biāo)（招標(biāo)編號：SDJS-2015-0042），

1山東軍輝建設(shè)集團有限公司為中標(biāo)單位，雙方簽署有外委業(yè)務(wù)合同（合同名稱：靈州電廠燃煤接卸、堆煤、配煤、上煤、轉(zhuǎn)煤業(yè)務(wù)外委，合同編號：電廠2015-13，合同期限：2015年4月1日至2018年3月31日），按照合同約定山東軍輝建設(shè)集團有限公司配備業(yè)務(wù)所需的兩臺裝載機和作業(yè)司機。山東軍輝建設(shè)集團有限公司成立于2004年9月，具有化工石油、機電安裝工程施工總承包壹級資質(zhì)，房屋建筑工程、市政公用工程總承包貳級資質(zhì)，電力工程施工總承包叁級資質(zhì)，防腐保溫工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、消防設(shè)施工程、裝修裝飾工程專業(yè)承包資質(zhì)。二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況2017年4月20日上午11時左右，靈州電廠燃運部經(jīng)理翁羽（正式工）安排燃運部地磅班班長李崢（正式工）和燃運部運行值班員沙立（正式工）進(jìn)行備用煤場煤堆整形工作（配合國神公司盤煤工作），并要求不能將裝載機開到煤堆上作業(yè)（調(diào)查時自述，無佐證）。11時30分左右，李崢布置地磅班煤場接卸員姬鑫（正式工）和地磅班外委隊伍（山東軍輝建設(shè)集團有限公司）項目副經(jīng)理張國岐，下午進(jìn)行備用煤場煤堆整形工作，安排姬鑫負(fù)責(zé)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，同時叮囑不要將裝載機開到煤堆上（調(diào)查時自述，無佐證）。12時左右，張國岐（外委員工）安排裝載機司機馬成林（死者，外委員工，55歲）下午對備用煤場進(jìn)行整理，但沒交代其他注意事項。

215時30分左右，張國岐、李崢、姬鑫和沙立在地磅房會合準(zhǔn)備開始煤場整形工作。此時，張國岐用對講機呼叫馬成林將裝載機開到備用煤場，李崢讓姬鑫先行去現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，再次叮囑不要將裝載機開到煤堆上。當(dāng)張國岐和姬鑫進(jìn)入煤場時，看見馬成林駕駛裝載機進(jìn)入備用煤場并開上煤堆，隨后翻落，此時張國岐和姬鑫距離翻落地點約60米，兩人迅速趕往現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)裝載機側(cè)翻到地面，駕駛室受擠壓嚴(yán)重變形，馬成林被卡在駕駛室內(nèi)。此時李崢和沙立也到達(dá)備用煤場。李崢電話匯報燃運部經(jīng)理翁羽，然后撥打120急救電話，沙立撥打119消防報警電話。翁羽接到通知后電話匯報電廠相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。16時15分左右，寧東消防隊趕到現(xiàn)場，16時20分左右，寧東急救中心救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行施救，隨后將傷者抬上救護(hù)車送往寧東急救中心搶救。17時15分，傷者馬某某經(jīng)寧東醫(yī)院搶救無效死亡。16時45分，靈州電廠向神華國神集團公司生產(chǎn)指揮中心匯報事故情況；17時03分靈州電廠向?qū)幭幕刈遄灾螀^(qū)寧東管委會安監(jiān)局以及西北能源監(jiān)管局匯報事故情況。三、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因

3馬成林在監(jiān)護(hù)人員未趕到現(xiàn)場的情況下，違規(guī)駕駛裝載機沿3.7米寬的煤堆道路上煤堆作業(yè)，裝載機寬度2.8米，當(dāng)行駛到距地面垂直高度5.5米處，由于煤堆道路西側(cè)因取煤呈峭壁狀，且邊緣松軟，路基承載力不夠，致使西側(cè)路基坍塌，裝載機從煤堆邊緣翻落，翻轉(zhuǎn)270度后落至地面，駕駛室嚴(yán)重擠壓變形，造成馬成林死亡。事故中作業(yè)人員和作業(yè)環(huán)境違反了《電力安全工作規(guī)程第1部分：熱力和機械》第5.3.6條“堆取煤時，應(yīng)隨時注意保持煤堆有一定的邊坡，避免形成陡坡（不宜超過60°），以防坍塌傷人。在工作中如發(fā)現(xiàn)有形成陡坡的可能時，應(yīng)采取措施加以消除。對已經(jīng)形成的陡坡，在未消除以前，禁止人員和車輛從上部或下部靠近陡坡”的規(guī)定。（二）間接原因1.靈州電廠備用煤場日常作業(yè)管理松懈，作業(yè)現(xiàn)場風(fēng)險管控不到位。各級管理人員明知備用煤場煤堆存在較大隱患，也意識到作業(yè)中存在風(fēng)險，但安全技術(shù)交底層層衰減，備用煤場煤堆整形工作，只是逐級口頭交代注意事項，且未最終傳達(dá)到具體作業(yè)人員（司機馬成林），作業(yè)組織過程中現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人也沒有及時到位。2.作業(yè)任務(wù)風(fēng)險預(yù)控流于形式，風(fēng)險預(yù)控措施和安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)沒有落實到現(xiàn)場。進(jìn)行煤場堆取煤、平整煤場等作業(yè)不執(zhí)行風(fēng)險預(yù)控票，風(fēng)險預(yù)控票措施僅僅停留在紙面上，沒有采取有效手段真正落實到現(xiàn)場作業(yè)。3.

4外委隊伍監(jiān)管不到位，未嚴(yán)格落實集團公司外委業(yè)務(wù)“三個五”管理要求和國神公司《電力外委業(yè)務(wù)及承包商管理辦法》相關(guān)規(guī)定。燃運部地磅班外委員工不參加本班組安全日活動，雖然地磅班班長在班組安全日活動中要求嚴(yán)禁裝載機上煤堆作業(yè)，但未將此要求傳達(dá)到外委員工。4.針對外委員工的教育培訓(xùn)考試流于形式。沒有編制裝載機安全操作規(guī)程，對作業(yè)人員缺少針對性的崗位安全培訓(xùn)，燃運部地磅班每年針對外委人員進(jìn)行安規(guī)考試，但考試題目與本班組業(yè)務(wù)范圍不相符。5.各級人員安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，安全意識淡薄，安全生產(chǎn)主要管理人員的安全生產(chǎn)思想認(rèn)識不到位、不深刻，對外圍作業(yè)、輔助工作等沒有引起足夠重視，各級管理人員對于煤場邊坡存在的事故隱患，未提出整改要求和防范措施。6.燃料技術(shù)管理存在嚴(yán)重漏洞。煤場管理制度不完善，缺少煤場取煤、平整煤場、燃煤轉(zhuǎn)運相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。燃運部制定的《煤場接卸、堆煤防范措施》、《煤場高位存煤安全措施》執(zhí)行不嚴(yán)格，在煤場取煤過程中嚴(yán)重違反安全作業(yè)規(guī)程和相關(guān)措施，造成備用煤場煤堆邊坡過陡成峭壁狀，形成重大隱患。7.對事故隱患排查治理重視程度不夠，各級管理人員明知備用煤場存在南側(cè)煤堆取煤至邊緣，煤堆上作業(yè)空間狹窄（煤堆寬度3.7米），煤堆邊坡過陡等問題，但未組織風(fēng)險評估，未作為事故隱患進(jìn)行閉環(huán)管理，采取掛警示標(biāo)志和物理隔離等措施阻止車輛上煤堆，并告知相關(guān)作業(yè)人員。8.大型施工機械管理有漏洞，山東軍輝建設(shè)集團有限公司自備的兩臺裝載機沒有臺賬，沒有檢驗記錄，工程機械日常檢查維護(hù)記錄過于簡單，缺少檢查標(biāo)準(zhǔn)。

59.吸取準(zhǔn)能矸石電廠“3.14”事故教訓(xùn)不深入，重視程度不夠，按照國神公司要求開展專項排查不細(xì)致，沒有認(rèn)真對大型施工機械管理制度、操作規(guī)程、維護(hù)保養(yǎng)、車輛使用以及安全措施等進(jìn)行專項檢查，及時發(fā)現(xiàn)、整改問題，防范事故發(fā)生。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起外委人員人身死亡責(zé)任事故。四、事故責(zé)任分析和處理意見（一）責(zé)任分析1.山東軍輝建設(shè)集團有限公司員工馬成林在監(jiān)護(hù)人員未到現(xiàn)場的情況下，違反《電力安全工作規(guī)程》，駕駛裝載機上煤堆作業(yè)，致使裝載機從煤堆邊緣翻落，對本次事故負(fù)直接責(zé)任。2.山東軍輝建設(shè)集團有限公司安全管理主體責(zé)任落實不到位，對大型施工機械及其操作人員管理不嚴(yán)格，對現(xiàn)場工作人員安全技能培訓(xùn)不到位，造成工作人員安全意識淡薄、安全技能不足，對本次事故負(fù)主要管理責(zé)任。3.靈州電廠安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，落實公司《關(guān)于認(rèn)真吸取準(zhǔn)能集團矸石電廠“3.14”人身傷亡事故教訓(xùn)的通知》不到位，外委承包商管理不嚴(yán)格，煤場管理制度不健全，對備用煤場的日常作業(yè)

6管理松懈，作業(yè)現(xiàn)場安全風(fēng)險預(yù)控措施落實不到位，對本次事故負(fù)管理責(zé)任。4.神華國能山東建設(shè)集團有限公司代理《靈州電廠燃煤接卸、堆煤、配煤、上煤、轉(zhuǎn)煤業(yè)務(wù)外委》招標(biāo)工作，在兩次流標(biāo)的情況下，選擇了直接采購談判，但談判組成員選擇不合理，業(yè)主方代表超過三分之一，不符合公司招標(biāo)采購管理辦法相關(guān)規(guī)定，對本次事故負(fù)一定責(zé)任。（二）處理意見1.山東軍輝建設(shè)集團有限公司員工馬成林安全意識淡薄，嚴(yán)重違章，對本次事故負(fù)直接責(zé)任，因事故后已身亡，對其不予考核。2.山東軍輝建設(shè)集團有限公司安全管理主體責(zé)任落實不到位，對本次事故負(fù)主要管理責(zé)任，責(zé)成靈州電廠依據(jù)合同約定，監(jiān)督山東軍輝建設(shè)集團有限公司承擔(dān)死者全部善后處理費用，終止與山東軍輝建設(shè)集團有限公司的服務(wù)合同；將山東軍輝建設(shè)集團有限公司列入國神公司承包商黑名單，3年內(nèi)不得承包國神公司系統(tǒng)內(nèi)任何業(yè)務(wù)。3.靈州電廠對本次事故負(fù)管理責(zé)任，根據(jù)《神華國能集團有限公司安全工作獎懲規(guī)定》、《神華國能集團有限公司安全風(fēng)險抵押金管理辦法》、《神華國能集團有限公司生產(chǎn)安全管理工作考核評價辦法》、《神華國能集團有限公司月（季）度關(guān)鍵績效指標(biāo)評價細(xì)則》等規(guī)定，對靈州電廠及相關(guān)責(zé)任人處理如下：（

71）對靈州電廠領(lǐng)導(dǎo)班子通報批評，并責(zé)成靈州電廠領(lǐng)導(dǎo)班子向國神集團作出深刻檢討。（2）4月份月度績效考核中，安全管控指標(biāo)扣25分；安全管理工作目標(biāo)考核扣15分，納入“五型企業(yè)”建設(shè)年度績效考核。（3）取消靈州電廠領(lǐng)導(dǎo)班子2017年度安全風(fēng)險抵押金獎勵資格，扣除抵押本金（標(biāo)準(zhǔn)：行政主要負(fù)責(zé)人取消獎勵16萬，扣除抵押本金16萬元；黨委主要負(fù)責(zé)人及分管領(lǐng)導(dǎo)取消獎勵14萬，扣除抵押本金14萬元；班子其他領(lǐng)導(dǎo)取消獎勵10萬，扣除抵押本金10萬元；年底按風(fēng)險抵押金管理辦法計算兌現(xiàn)）。（4）靈州電廠廠長孟憲云主持行政全面工作，對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。（5）靈州電廠黨委書記兼副廠長王學(xué)深，協(xié)助廠長分管電廠安全生產(chǎn)工作，對本次事故負(fù)“一崗雙責(zé)”和分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。（6）靈州電廠副廠長邵毅協(xié)助廠長分管電廠生產(chǎn)技術(shù)管理工作，技術(shù)管理、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)管理不到位，對本次事故負(fù)技術(shù)管理責(zé)任，給予記大過處分。（7）責(zé)成靈州電廠針對本次事故發(fā)生的原因以及暴露問題，對相關(guān)責(zé)任部門和人員作出嚴(yán)肅處理，報公司安全監(jiān)察部及相關(guān)職能部門備案。

84.神華國能山東建設(shè)集團有限公司對本次事故負(fù)一定責(zé)任，參照《神華國能集團有限公司生產(chǎn)安全管理工作考核評價辦法》、《神華國能集團有限公司月（季）度關(guān)鍵績效指標(biāo)評價細(xì)則》等規(guī)定，4月份月度績效考核中，安全管控指標(biāo)扣10分；5.神華國神集團公司電力生產(chǎn)部總經(jīng)理張建生對本次事故負(fù)一定管理責(zé)任，考核5000元。6.神華國神集團公司安全監(jiān)察部總經(jīng)理蔣衛(wèi)東對本次事故負(fù)一定管理責(zé)任，考核5000元。五、事故防范和整改措施1.靈州電廠立即對全廠所有檢修、維護(hù)工作，對現(xiàn)場作業(yè)開展危險源辨識和風(fēng)險評估、排查安全生產(chǎn)隱患，評估安全生產(chǎn)狀況，整頓安全生產(chǎn)秩序，及時解決問題，降低安全生產(chǎn)風(fēng)險，切實防止同類事故重復(fù)發(fā)生。2.靈州電廠組織開展“大反思、大討論、大檢查”活動，召開事故警示教育現(xiàn)場會?？偨Y(jié)事故教訓(xùn)，提高思想認(rèn)識，反思作業(yè)組織、風(fēng)險管控、外委業(yè)務(wù)管理、煤場技術(shù)管理、大型施工機械管理等方面存在的問題，消除松懈麻痹思想，轉(zhuǎn)態(tài)度、明思路、找差距、定措施、抓整改，扭轉(zhuǎn)當(dāng)前安全工作的被動局面。3

9.提高安全生產(chǎn)責(zé)任意識，切實加強作業(yè)現(xiàn)場風(fēng)險管控。所有生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)、外圍輔助作業(yè)必須持票作業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行“四點八步”管控流程，規(guī)范作業(yè)前風(fēng)險評估和安全技術(shù)交底，采取有效手段將風(fēng)險預(yù)控措施真正落實到作業(yè)現(xiàn)場。進(jìn)一步明確各級管理人員的到崗到位標(biāo)準(zhǔn)，各級安全生產(chǎn)管理人員要經(jīng)常深入現(xiàn)場，深入基層，尤其是外圍作業(yè)、輔助工作和小型作業(yè)現(xiàn)場，重點針對違章行為、事故隱患和作業(yè)環(huán)節(jié)的安全保證措施進(jìn)行監(jiān)督檢查，堅決遏制不安全事件的發(fā)生。4.嚴(yán)格落實集團公司外委業(yè)務(wù)“三個五”管理要求，切實加強外委業(yè)務(wù)及承包商管理。加強公司《外委業(yè)務(wù)及承包商管理辦法》的培訓(xùn)以及執(zhí)行情況檢查，堅決杜絕以包代管和以罰代管，消除承包商管理的盲區(qū)和死角。5.加強電廠生產(chǎn)技術(shù)職能管理部門對燃料技術(shù)的管理，明確職能部門和燃運部燃料技術(shù)管理的職責(zé)和分工，制定、完善煤場堆煤、取煤、平整煤場、燃煤轉(zhuǎn)運等相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格貫徹執(zhí)行，防止因技術(shù)管理缺失造成事故隱患。6.進(jìn)一步強化現(xiàn)場施工設(shè)備和工器具的安全管理，完善承包商施工設(shè)備和工器具的現(xiàn)場準(zhǔn)入制度，建立管理臺賬，制定大型施工機具操作規(guī)程，明確施工設(shè)備和工器具日常檢查和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，確保進(jìn)入現(xiàn)場使用的施工設(shè)備和工器具合格。7.扎實開展安全生產(chǎn)反違章工作。對違章行為“零容忍”，發(fā)現(xiàn)一起，嚴(yán)處一起，同時連帶考核工作負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員以及相關(guān)管理人員。要加強違章分析，對于違章多發(fā)的車間、班組、外委承包商以及多次重復(fù)發(fā)生的違章行為要重點管控。

108.高度重視隱患排查治理以及防控工作。要加強事故隱患排查治理的敏感性，嚴(yán)格落實公司《電力安全事故隱患排查治理及重大隱患掛牌督辦管理辦法》，按照日常檢查和定期排查相結(jié)合的原則建立健全事故隱患排查常態(tài)化工作機制。定期組織召開隱患評估會議，對不能及時消除的問題進(jìn)行風(fēng)險評估，對于風(fēng)險較大的問題要列為事故隱患進(jìn)行閉環(huán)管理，并立即采取相應(yīng)的監(jiān)視和控制措施，防止事故發(fā)生。附件：1.煤場平面分布圖2.事故現(xiàn)場示意圖及事故照片

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