基于DRG支付方式下的麻醉費用研究.docx

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基于DRG支付方式下的麻醉費用研究國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局于2019年聯(lián)合印發(fā)的《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，加快了DRG付費方式改革的步調(diào)。DRGs付費，即DRGs-PPS，又稱“按病種分組預付費”，即根據(jù)患者的年齡、疾病診斷、合并癥與并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將疾病分為若干組。依照醫(yī)保管理機構規(guī)定的付費標準給予每個疾病相應的金額，該方式能夠有效地提高醫(yī)?；鹗褂眯?，同時也加強了醫(yī)療服務精細化管理的進程。本文分別從臨床麻醉費與麻醉方式、手術項目、麻醉時長相關性的三個方面，根據(jù)手術麻醉科2022年上半年業(yè)務量，選取5個具有代表性的病組進行了分析。一、科室概況及病組概況（一）科室概況該院麻醉手術室成立于1977年6月，現(xiàn)擁有麻醉手術臺12間，其中百級層流手術間2間，萬級層流手術間10間，麻醉復蘇室復蘇床位5張。在手術過程中，麻醉醫(yī)生會依照手術部位、患者年齡、生理狀況、疾病嚴重程度、手術類型等多個角度進行麻醉方式的衡量。目前該院主要的麻醉方式有局部麻醉與全身麻醉，局部麻醉包括腰硬聯(lián)合阻滯麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉，全身麻醉包括氣管插管全身麻醉、全身麻醉靶控輸注、靶控輸注復合局麻和靶控輸注復合神經(jīng)阻滯等?？剖抑饕氖召M項目包括手術麻醉費與臨床麻醉費，手術麻醉費是指廣義范圍的麻醉費，包括臨床麻醉費、麻醉西藥費、麻醉材料費、麻醉檢查費和麻醉治療費，臨床麻醉費包括狹義范圍的麻醉費。據(jù)統(tǒng)計，該院麻醉手術科于2022年上半年完成麻醉手術2516例。（二）病組概況手術麻醉科選擇科室內(nèi)5個病組進行研究，該5個病組分別為：肛管、肛門及肛周手術，伴一般并發(fā)癥與合并癥（GF13）；泌尿道結石碎石，伴一般并發(fā)癥與合并癥（LK13）；骨科固定裝置去除/修正術，伴一般并發(fā)癥與合并癥（IF53）；除置換/翻修外的髖、肩、膝、肘、踝的關節(jié)手術，伴一般并發(fā)癥與合并癥（IC33）；乳腺切除手術，不伴并發(fā)癥與合并癥（JB25）。后文病組名稱均以英文名表示。2022年1月至6月，該5個病組共實施手術例數(shù)為653例，其中GF13病組最多，有388例，從均費來看，LK13、IC33病組醫(yī)院均次費用小于地區(qū)均費，但由于LK13病組DRG結算有28例虧損了12.49萬元，有18例盈余10.99萬元，虧損大于盈余，導致DRGS總結余還是虧損，雖然IC33病組DRG結算結余73947.91元，但其余3個病組醫(yī)院次均費用均高于地區(qū)均費。二、病組麻醉相關性分析 （一）臨床麻醉費與麻醉方式5個病組實施全麻的方式有630例，均由麻醉醫(yī)生實施麻醉，占比96.47%；僅有23例采取局麻方式，直接由手術醫(yī)生實施麻醉。全麻方式中，臨床麻醉費無明顯差異，局麻的手術麻醉費明顯低于全麻，但局麻臨床麻醉費占比最高。由于在內(nèi)窺鏡室中也收取麻醉費，因此4個麻醉方式中，均有臨床麻醉費明顯高于其他手術的病例。麻醉材料費在手術麻醉費中占比較低，局麻未收取麻醉材料費。LK13病組主要采取全麻方式，其中靶控輸注各項費用更低。IF53病組中氣管插管全身麻醉方式手術麻醉費用最高，平均麻醉西藥費最低的是全身麻醉靶控輸注+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，這與神經(jīng)阻滯會減少炎癥反應有關。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉+全身麻醉靶控輸注麻醉西藥費占比最高，這也與上述提及的神經(jīng)阻滯會減少炎癥反應相關。局部浸潤麻醉的手術麻醉費均費最低。IC33病組主要涉及收費項目為動態(tài)腦電圖、氣管插管全身麻醉加收/小時、可視喉鏡下一次性使用喉鏡片加收等相關費用。該部分收費項目側面反映了手術的復雜程度，是為患者的康復提供更多的治療手段而產(chǎn)生。氣管插管全身麻醉整體費用明顯高于全麻靶控輸注麻醉方式。麻醉方式選擇復合麻醉會降低手術麻醉費用。JB25病組麻醉方式主要為全麻，全身麻醉靶控輸注麻醉費用最低，麻醉西藥費差異較大，最高為1968.25元，是最低的10倍多；材料費占比較低，但差異較大，最高為869.1元，與最低相差600余元。3種全麻麻醉方式中，臨床麻醉費無明顯差異。（二）臨床麻醉費與手術項目GF13病組涉及手術項目有10種，肛周膿腫切開引流術的均次費用最高，這和該手術是二級手術有關；痔切除術的手術例數(shù)最多，從手術系統(tǒng)中也可看出，該手術項目涉及4種麻醉方式，可考慮是否采取局部麻醉方式以增加DRG結余。LK13病組涉及手術項目有6種，經(jīng)尿道輸尿管/腎盂激光碎石取石術的均次費用最高，且手術例數(shù)最多。IF53病組涉及手術項目有12種，其中平均臨床麻醉費最高的手術為鎖骨內(nèi)固定裝置去除術，采用氣管插管全身麻醉復合神經(jīng)阻滯和全麻靶控輸注復合神經(jīng)阻滯。IC33病組涉及手術項目有25種，其中髕骨骨折切開復位術的麻醉費最高，副韌帶修補術的麻醉費最低，該手術采取氣管插管全麻復合神經(jīng)阻滯麻醉方式，但只收取了一項麻醉恢復室監(jiān)護，考慮是否漏收了其他麻醉費。 JB25病組涉及手術項目有3種，乳房病損切除術的均次費用最高，該手術的手術麻醉費明顯高于其他手術，主要原因是該手術主要采用氣管插管全身麻醉。乳房病損切除術的手術例數(shù)最多，乳房病損切除術的麻醉方式均有涉及這4種麻醉方式，因此是否可以考慮采取更合適的麻醉方式以增加DRG結余。（三）臨床麻醉費與麻醉時長需說明的是，由于手術系統(tǒng)只統(tǒng)計全麻手術相關信息，局部麻醉時長取自HIS系統(tǒng)。而HIS系統(tǒng)中手術麻醉時長由醫(yī)生自主填寫，數(shù)據(jù)會帶有一定的主觀性。GF13病組平均麻醉時長約為27分鐘，該病種下臨床麻醉費和麻醉時長間無顯著關系，這主要是因為該病種下的手術時長都較短，尚不需要因為麻醉時長過長而加收麻醉費。LK13病組中臨床麻醉費與麻醉時長可能存在相關性。45例手術中，平均麻醉時長為80分鐘，最長的麻醉時長達到181分鐘，最短的麻醉時長23分鐘。但該病種大部分手術麻醉時長控制在1小時到2小時之間，所以不存在麻醉中監(jiān)護加收（4小時以上）的情況。IF53病組麻醉時長最長的手術為股骨內(nèi)固定裝置去除術，同時也是平均麻醉費最高的手術類型。麻醉時長最短的手術為踝關節(jié)內(nèi)固定裝置去除術，同時也是平均麻醉費最低的手術類型。在IF53病組中，采用的麻醉方式大部分涉及全麻。IC33病組中，平均麻醉時長為138分鐘，臨床麻醉費與麻醉時長有一定的關系。髕骨骨折切開復位術的麻醉時長最長，臨床麻醉費也較高；肩關節(jié)松解術的麻醉時長較短，臨床麻醉費也明顯低于其他麻醉方式。同種手術會用不同的麻醉方式，例如踝關節(jié)骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術，且相同手術不同麻醉方式下，麻醉費相差較大。JB25病組臨床麻醉費與麻醉時長可能存在相關性，平均麻醉時長約為79分鐘。該病種下臨床麻醉費和麻醉時長呈正相關性，麻醉時間越長，臨床麻醉費越高。三、結語基于上述5個病組研究發(fā)現(xiàn)，不同的病種條件下的麻醉費用差異明顯，科室內(nèi)的麻醉方式、手術項目、麻醉時長與麻醉收費情況存在較強的關聯(lián)。為有效把控DRG支付下的麻醉收費情況，以下問題應予以重點關注：（一）著重把關對患者收費情況，加強對非醫(yī)保結算患者的關注在醫(yī)院管理的實際情況中，數(shù)據(jù)處理中仍然存在患者收費繳費醫(yī)院漏收的情況，應加強收費部門的管理從而避免該情況的發(fā)生。非醫(yī)?；颊咴诤笃诳勺孕星巴t(yī)保局進行結算，后期結算期間，同樣會對該院結算數(shù)據(jù)造成影響，因此該部分數(shù)據(jù)不應忽視。（二）減少住院期間非該病組相關檢查，加強手術醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的溝通 數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)對部分患者麻醉收費過高，是因為在住院期間進行無痛胃腸鏡操作使其麻醉費用成倍上升，而DRG的結算方式為單一的依照住院內(nèi)的數(shù)據(jù)與主診斷的衡量，因此醫(yī)生可建議患者出院后經(jīng)由門診手術室進行操作。此外，手術醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的緊密溝通可為患者提供一個安全舒適且合理的麻醉方式，進而有效地實現(xiàn)對病組費用的把控。（三）加強對局部麻醉方式下手術信息的系統(tǒng)管理和維護，促進歸口數(shù)據(jù)的精細化管理加強對局部麻醉手術數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理，同時可以考慮將局部麻醉手術納入手術系統(tǒng)，強化手術信息的準確性。自2022年6月開始，該院財務科聯(lián)合醫(yī)務科、醫(yī)保辦公室、總務科等職能科室，以手術室管理為切入點，探索運營MDT模式下的精細化管理。其中財務科對麻醉科的月績效方案進行調(diào)整，擯棄根據(jù)麻醉收費項目點數(shù)計獎方式，改為按手術時間、手術類別計獎，并控制麻醉藥品和麻醉耗材的使用，使麻醉醫(yī)師專注于麻醉方式的合理使用，為醫(yī)院DRG支付增加節(jié)約空間。