149例經(jīng)皮椎間盤激光減壓術(shù)的臨床分析

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1、149例經(jīng)皮椎間盤激光減壓術(shù)的臨床分析關(guān)鍵詞：椎間盤突出癥；激光；減壓術(shù)2003年7月~2005年7月筆者分別在C型臂X線機(jī)和螺旋CT下對(duì)151例椎間盤突出癥患者采用經(jīng)皮椎間盤激光減壓術(shù)（percutaneouslaserdiscdepression,PLDD），穿刺成功開(kāi)展149例，現(xiàn)將臨床研究的結(jié)果報(bào)告如下。1方法11設(shè)備美眾公司Nd:YAG激光儀，激光波長(zhǎng)1064nm，光導(dǎo)纖維400μm，18G穿刺針。飛利浦C型臂數(shù)字X線機(jī)；東芝Astein四排螺旋CT。所有穿刺均在局麻下進(jìn)行。12CT引導(dǎo)下穿刺途徑121腰椎后外一側(cè)入路(1)確定進(jìn)針點(diǎn)?；颊吒┡P位，在病變側(cè)壓

2、痛點(diǎn)處表皮粘放行距1cm的金屬定位網(wǎng)（自行用直徑003cm，長(zhǎng)15cm金屬絲10余條粘敷于膠布上做成）；平行病變椎間隙掃描，建斷面和側(cè)位像(圖1、2)，在其上設(shè)計(jì)最佳穿刺途徑，測(cè)量出左右、上下傾斜度數(shù)α、β；在皮膚上沿最佳定位金屬絲劃AB線，沿CT掃描體表定位線劃CD線，交點(diǎn)為O，劃OE，于AB交角為左右傾斜度數(shù)，OF與CD交角為上下傾斜度數(shù)（圖3），點(diǎn)O即為進(jìn)針點(diǎn)。（2）確定穿刺方向。穿刺針尖放于進(jìn)針點(diǎn)處，先沿AB目測(cè)，調(diào)整穿刺針左右方向，使其與OE重合，再沿CD目測(cè)將穿刺針調(diào)整到與OF重合，按其方向進(jìn)針。為預(yù)防可能的偏差和保證穿刺到理想部位，其全過(guò)程應(yīng)掃描2~3次

3、。適應(yīng)于一側(cè)肢體有神經(jīng)癥狀，影像顯示旁側(cè)型突出者。122腰椎后外雙側(cè)入路同上法分別從兩側(cè)穿刺（圖4、5）。適應(yīng)于雙下肢有神經(jīng)癥狀的腰椎管狹窄癥或中央型較大突出者。123腰椎前外側(cè)入路患者仰臥位，CT掃描病變椎間隙，設(shè)計(jì)能避開(kāi)腸管、血管的穿刺途徑，自髂脊前緣經(jīng)髂腰肌進(jìn)入(圖6~8)。適用于L5S1突出、影像顯示從后路難以穿刺或X線下穿刺不成功者。124頸椎前外側(cè)入路仰臥位，頸背部墊軟枕；掃描病變椎間隙，在表皮劃出掃描體表定位線，于胸鎖乳突肌前緣頸動(dòng)脈鞘與頸內(nèi)臟鞘間隙用食中指上下左右分離，至兩指達(dá)椎體前緣，在指間按設(shè)計(jì)的角度穿刺（圖9、10）。13X線透視下穿刺透視下在皮

4、膚上放一與預(yù)穿椎間隙平行的克氏針，沿其畫(huà)標(biāo)記線。131腰椎后外側(cè)入路患者俯臥或側(cè)臥，于后正中線旁開(kāi)8~12cm標(biāo)記線上進(jìn)針，透視下注意調(diào)整角度進(jìn)入椎間盤，正側(cè)位透視確定針尖至椎間盤中央。132頸椎前外側(cè)入路同CT下穿刺。14燒灼方法及劑量穿刺成功后拔出針芯，插入激光纖維，使其前端裸露出針尖03~05cm；調(diào)整激光輸出功率，頸胸椎用10~12l針管抽吸穿刺針，反復(fù)3~5次，至激光纖維有焦糊味和粘附有碳化物為止；回抽穿刺針變換燒灼部位，一般一側(cè)2~3個(gè)點(diǎn)。本組激光量腰椎1500~4000J，平均2200J，頸、胸椎800~1600J，平均1100J。2結(jié)果X線下穿刺66例

5、，93個(gè)椎間隙，L3、4、L4、5、頸椎共75個(gè)間盤穿刺成功率100%；L5S1共18例，13例成功，5例改CT下操作，成功率722%。CT下穿刺90例，121個(gè)椎間隙，L3、4、L4、5、胸椎和頸椎88個(gè)間盤穿刺成功率100%；L5S133例，31例成功，成功率939%，2例穿刺失?。喊長(zhǎng)5椎體滑脫和腰椎前外側(cè)入路出現(xiàn)髂腰肌血腫各1例，改手術(shù)治愈。149例成功實(shí)施PLLD者經(jīng)6~24個(gè)月，平均11個(gè)月隨訪，根據(jù)改良的Maab標(biāo)準(zhǔn)判定療效，優(yōu)：疼痛消失，無(wú)功能受限，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)，X線組23例，CT組38例；良：偶有疼痛，能做輕工作，X線組30例，CT組45例；可

6、：有些改善，仍有疼痛，不能工作，X線組6例，CT組3例；差：有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)，X線組2例，CT組2例。總優(yōu)良率X線組869%，CT組943%。并發(fā)癥：頸椎穿刺處血腫1例，經(jīng)抽出加壓治愈；穿刺到食道1例，術(shù)后吞咽痛，1d后恢復(fù)；髂腰肌血腫1例；無(wú)神經(jīng)損傷、椎間隙感染、穿破腸管等。3討論31CT與X線在穿刺過(guò)程中比較X線下能動(dòng)態(tài)顯示自穿刺點(diǎn)至椎間隙的穿刺過(guò)程，可隨時(shí)調(diào)整穿刺針?lè)较?，較CT下省時(shí)，但術(shù)者需穿防護(hù)衣，對(duì)操作有一定影響。CT更能清晰預(yù)定進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針途徑、穿刺針?lè)较蚝蜏p少損傷；穿刺針尖進(jìn)入椎間盤內(nèi)的位置顯示明顯占優(yōu)，可清晰顯示與突出部位的關(guān)系，較正側(cè)位

7、X線透視下大體預(yù)計(jì)針尖部位更科學(xué)；操無(wú)須受X線的傷害。目前國(guó)內(nèi)PLDD手術(shù)大多在C型臂X線下操作，對(duì)于L3、4、L4、5和頸椎的穿刺成功率是肯定的，但對(duì)于L5S1椎間隙，由于受角度和骨質(zhì)的影響往往不成功，CT掃描圖像能顯示椎間隙與骨質(zhì)的關(guān)系，判定是否能穿刺成功和設(shè)定穿刺途徑，而對(duì)后路無(wú)途徑者CT下尚可采取前外側(cè)入路穿刺。本組研究證明CT下穿刺成功率和療效高于X線下，因此有條件者應(yīng)在CT下操作。32成功的穿刺是完成手術(shù)的前提成功的穿刺并不僅僅是將穿刺針穿入椎間隙，更重要的是要穿入到理想的燒灼部位，理論上講燒灼部位應(yīng)是椎間盤的突出部分，但是鑒于激光的損傷