瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏研究新進(jìn)展

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1、瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏研宄新進(jìn)展吳雪青(天津市兒童醫(yī)院麻醉科300000)瑞芬太尼作為較為理想的超短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效迅速且消除不依賴輸注時(shí)間，被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉及疼痛治療的各個(gè)領(lǐng)域，但其所引起的痛覺過敏也引起了人們的關(guān)注。隨著對(duì)其引起的痛覺過敏作用機(jī)制和痛覺過敏的防治措施研究的不斷深入，己由實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和人類健康的志愿者逐漸轉(zhuǎn)向臨床，木文就近年來國內(nèi)外對(duì)瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏發(fā)生的評(píng)價(jià)和影響因素、作用機(jī)制、防治藥物的給藥途徑和最佳劑量的研究進(jìn)行綜述?！娟P(guān)鍵詞】瑞芬太尼痛覺過敏機(jī)制防'冶R614A2095-1752(2012)08-0370-03瑞芬太尼是一種人工合成

2、的新型超短效μ阿片受體激動(dòng)劑，起效迅速、作用時(shí)間短、消除迅速、連續(xù)輸注無蓄積作用以及代謝不依賴于肝腎功能是其顯著特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，由應(yīng)用瑞芬太尼所帶來的各種不良反應(yīng)正逐漸引起研究者的關(guān)注。阿片藥物所誘發(fā)的痛覺過敏OIH(opioid-inducedhyperalgesia)是指暴露于阿片藥物的患者出現(xiàn)一種以痛閾降低和(或)對(duì)正常疼痛刺激的過激反應(yīng)為特點(diǎn)的皮膚感覺異?，F(xiàn)象。瑞芬太尼起效快、短效的獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致它誘發(fā)的痛覺過敏也明顯頻于、強(qiáng)于其他阿片類藥物?，F(xiàn)就近幾年國內(nèi)外瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏發(fā)生的評(píng)價(jià)和影響因素、機(jī)制及其防治藥物加以練述。1

3、瑞芬太尼術(shù)后痛覺過敏發(fā)生的評(píng)價(jià)和影響因素1.1瑞芬太尼術(shù)后痛覺過敏發(fā)生的評(píng)價(jià)以往的研究在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和人類健康的志愿者進(jìn)行，結(jié)果表明，瑞芬太尼可誘發(fā)痛覺過敏。如Celerierll］研宄提示接受瑞芬太尼(0.04mg/kg)持續(xù)粟注30min的切口痛模型大鼠術(shù)后24h開始出現(xiàn)痛覺過敏，并在術(shù)后24?48h迅速達(dá)到高峰；Hood等［2］人在志愿者身上使用辣椒素痛敏模型觀察經(jīng)過數(shù)小時(shí)瑞芬太尼輸注是否可導(dǎo)致疼痛敏化，認(rèn)為大劑量瑞芬太尼可致痛覺過敏。近幾年更多的研宄來自于臨床。痛覺過敏表現(xiàn)為異常疼痛的出現(xiàn)和觸誘發(fā)痛，需和正常的術(shù)后疼痛鑒別，因此設(shè)定痛覺過敏的判斷指標(biāo)較為困難，0

4、前仍未統(tǒng)一。以術(shù)后鎮(zhèn)痛藥劑量是否增加作為痛覺過敏的判斷指標(biāo)，0前存在較大爭議。鄧小明［3］等研究認(rèn)為，與舒芬太尼復(fù)合麻醉相比，瑞芬太尼復(fù)合麻醉不會(huì)增加術(shù)后24h內(nèi)舒芬太尼用量；且兩組患者在術(shù)后首次需要鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛時(shí)體內(nèi)舒芬太尼的效應(yīng)室濃度無差異，提示瑞芬太尼復(fù)合麻醉并不會(huì)誘發(fā)患者術(shù)后痛覺過敏。Lahtinen等［4］的觀點(diǎn)支持此研究結(jié)果。而GuignardB等［5］將腹部手術(shù)的病人分為兩組，其中一組接受恒定濃度的地氟醚吸入和瑞芬太尼輸注(根據(jù)需要調(diào)整濃度)，而另一組則為恒定的瑞芬太尼濃度(0.1μg/kg/min)和可調(diào)整的吸入地氟醚濃度。前一組的瑞芬太尼濃

5、度平均為0.3±0.2μg/kg/min(明顯高于后一組)。前一組病人的術(shù)后痛覺評(píng)分明顯高于后一組，并且前?一組病人術(shù)后對(duì)嗎啡的需要量也明顯增加。結(jié)果表明手術(shù)中較大劑量的瑞芬太尼會(huì)增加手術(shù)后疼痛和嗎啡需要量，提示瑞芬太尼會(huì)導(dǎo)致快速阿片耐受和痛覺過敏。Tiraul［6］認(rèn)為丙泊酚麻醉中使用大劑量瑞芬太尼(血漿濃度8ng/ml)比使用小劑量瑞芬太尼(血漿濃度3ng/kg＞術(shù)后需要嗎啡鎮(zhèn)痛的時(shí)間提前(P<O.002),而需要滴定嗎啡的劑量也明顯增加(P<0.05)。以疼痛發(fā)生區(qū)域擴(kuò)大作為判斷指標(biāo)，SehmidtS［7］研究了接受大劑量瑞芬太

6、尼(0.4μg/kg/min)麻醉行眼科手術(shù)的未成年病人(70min手術(shù)吋間)術(shù)后右手腕掌的壓痛耐受閾明顯降低而手術(shù)部位無明顯術(shù)后痛。我國某研宄［8】通過參考前人客觀性指標(biāo)如疼痛發(fā)生區(qū)域擴(kuò)大、VAS評(píng)分持續(xù)>8分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥劑量增加、肢體保護(hù)性動(dòng)作存在［9】等，將其綜合位用使評(píng)價(jià)更具客觀性和準(zhǔn)確性。其判定方法是：在PACU觀察患者lh,如患者出現(xiàn)：⑴疼痛發(fā)生區(qū)域擴(kuò)大(入PACU15min用針刺法測創(chuàng)UI的疼痛區(qū)域，45min后再次測試如疼痛區(qū)域擴(kuò)大Icm即為陽性,多個(gè)創(chuàng)口手術(shù)以最大創(chuàng)口為測定創(chuàng)口);(2)創(chuàng)傷局部劇烈的持續(xù)疼痛［視覺模擬評(píng)分(VAS)&g

7、t;8分安慰劑治療無效，出PACU前使用芬太尼lμg/kg靜注］;（3）觸、冷誘發(fā)痛（分別用干棉球和灑精棉球在疼痛區(qū)域而非創(chuàng)U上輕輕檫拭，如VAS評(píng)分增加2分為陽性）；（4）疼痛程度與臨床情況嚴(yán)重不符；（5＞肢體保護(hù)動(dòng)作存在。或在術(shù)后4、24h兩次隨訪中，出現(xiàn)除上述標(biāo)準(zhǔn)外的表現(xiàn)；（6）VAS評(píng)分>8分和（7）術(shù)后其他任意間需麻醉醫(yī)生處理。凡任一觀察點(diǎn)出現(xiàn)上述兩項(xiàng)陽性標(biāo)準(zhǔn)，視為痛覺過敏發(fā)生。結(jié)果為瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏發(fā)生率為16.1%。1.2瑞芬太尼術(shù)后痛覺過敏的影響因素以往研宄中，瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的效應(yīng)呈劑量依賴性［7,10］，最新研究［11］通