后路內(nèi)固定病灶清除椎間植骨融合治療胸、腰椎結(jié)核

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1、后路內(nèi)固定病灶清除椎間植骨融合治療胸、腰椎結(jié)核　　近年來(lái)，隨著人口急劇增長(zhǎng)及流動(dòng)性增加，受生活習(xí)慣的影響以及耐藥結(jié)核(尤其是耐多藥結(jié)核)的出現(xiàn)與擴(kuò)散，目前全球結(jié)核病患者每年新增800萬(wàn)～1000萬(wàn)。骨結(jié)核中脊柱結(jié)核發(fā)病率居首位，占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核50%左右。隨著對(duì)脊柱結(jié)核研究的不斷深入，手術(shù)方法以及內(nèi)固定技術(shù)的不斷提高，脊柱結(jié)核的外科治療發(fā)展迅速。2006年1月～2011年6月，我科采用一期后路內(nèi)固定、病灶清除、椎體間植骨融合治療58例胸、腰椎結(jié)核患者，取得良好的效果，報(bào)道如下?！　?材料與方法　　1．1病例資料本組58例，男34例，女24例，年齡

2、22～58(37.5±6.5)歲。術(shù)前均行X線、CT、MＲI檢查并進(jìn)行評(píng)估。其中單節(jié)段胸椎結(jié)核22例，多節(jié)段胸椎結(jié)核6例(T5～61例、T9～102例、T11～122例、T8～121例)，單節(jié)段腰椎結(jié)核24例，多節(jié)段腰椎結(jié)核6例(L1～21例、L4～52例、L3～51例、L5～S11例、L4～S11例)。病程3～28(9.56±6.74)個(gè)月。　　所有患者均以腰背部疼痛為首發(fā)癥狀。32例有不同程度的神經(jīng)功能障礙及后凸畸形，其中22例后凸角＞30°。30例有椎旁冷膿腫，其中16例合并有巨大腰大肌、骼窩冷膿腫?！　?

3、．2術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白及影像學(xué)檢查，患者均排除活動(dòng)性及急性粟粒性肺結(jié)核。均予異煙肼300mg、利福平450mg、乙胺丁醇750mg、吡嗪酰胺750mg晨起空腹頓服，四聯(lián)聯(lián)合強(qiáng)化用藥2～6周，同時(shí)口服或靜滴護(hù)肝、維生素類及營(yíng)養(yǎng)支持藥物。待結(jié)核中毒癥狀減輕、一般狀況改善、體溫正常或僅有低熱、抗結(jié)核后血沉＜40mm/1h或明顯下降、合并糖尿病或高血壓經(jīng)治療控制在允許范圍內(nèi)，再進(jìn)行手術(shù)?！　?．3手術(shù)方法胸段脊柱結(jié)核患者取俯臥位，結(jié)合影像學(xué)資料，以病變椎體為中心作后正中切口，暴露病變節(jié)段上下各1～2個(gè)節(jié)段，根據(jù)病灶位置經(jīng)一側(cè)小關(guān)節(jié)突

4、或椎弓根進(jìn)入椎體前方行病灶清除。為了便于病灶清除，可適當(dāng)增加肋骨內(nèi)側(cè)切除長(zhǎng)度，必要時(shí)切斷入路側(cè)T11以上的神經(jīng)根，以利于術(shù)野的顯露(術(shù)中切忌牽拉胸髓)。全椎板切除顯露椎管者，先經(jīng)椎弓根做一側(cè)臨時(shí)固定，防止由于脊柱不穩(wěn)導(dǎo)致脊髓進(jìn)一步損傷。椎旁有膿腫形成者，用硅膠管吸出膿液，小刮匙刮除膿腔壁，清除干酪樣壞死組織及結(jié)核性肉芽組織。將椎板小關(guān)節(jié)皮質(zhì)骨鑿成魚鱗狀，再將相對(duì)健康的自體棘突椎板骨或髂骨植入椎體間隙及后側(cè)植骨床上，并同時(shí)注入異煙肼和鏈霉素。腰段脊柱結(jié)核患者取俯臥位，以病變椎體為中心作腰椎后正中切口，于上下正常椎節(jié)置入短節(jié)段椎弓根螺釘。根據(jù)病灶左右輕

5、重從一側(cè)或兩側(cè)進(jìn)入，切斷橫突基部，緊貼椎體側(cè)面骨膜下剝離，如果上下椎間盤有破壞，則應(yīng)顯露相應(yīng)的神經(jīng)根后牽開，將椎體前緣及破壞的椎間盤切除，同時(shí)潛行清除椎體中央病灶。對(duì)病灶位于椎體后緣壓迫硬膜囊，則切除一側(cè)椎弓根，刮除中央部位病灶后使該椎體后緣僅剩一薄層皮質(zhì)，用器械將壓迫硬膜的病灶壓向前方后取出，如果合并椎旁膿腫可同時(shí)清除。病灶清除后反復(fù)沖洗，對(duì)后凸畸形者通過(guò)內(nèi)固定系統(tǒng)矯正。椎體內(nèi)病灶用刮匙搔刮至肉眼正常骨面。生理鹽水反復(fù)沖洗傷口并注入異煙肼、鏈霉素行局部化療，椎體間植入修整后的自體骨或同種異體骨，后路鎖緊釘棒，必要時(shí)行椎板間、橫突間植骨。椎體間植骨

6、融合大部分取自體髂骨移植，一部分使用鈦籠融合固定?！　?．4術(shù)后處理所有患者術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療12個(gè)月，臥床3個(gè)月，定期復(fù)查生化指標(biāo)，并攝片了解植骨融合和內(nèi)固定情況。半年內(nèi)避免過(guò)度彎腰活動(dòng)?！　?．5觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，植骨融合情況，后凸畸形矯正度數(shù);并根據(jù)JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效?！　?結(jié)果　　手術(shù)時(shí)間平均(190±15.24)min，術(shù)中出血量平均(380±19.88)ml。術(shù)中無(wú)主要血管、神經(jīng)損傷，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均安全度過(guò)圍手術(shù)期。JOA評(píng)分:優(yōu)39例，良11例，可7例，差1例，優(yōu)良率為86

7、.2%。后凸Cobb角從術(shù)前8°～48°矯正到0°～14°。1例出現(xiàn)結(jié)核膿腫復(fù)發(fā)，再次清創(chuàng)、持續(xù)負(fù)壓引流后治愈?；颊呔@隨訪，時(shí)間6～48(25.14±6.40)個(gè)月，一般情況明顯改善，血沉于首次隨訪期間56例恢復(fù)正常，植骨融合及內(nèi)固定良好。無(wú)結(jié)核病變復(fù)發(fā)、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及明顯矯正度丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。58例植骨全部確定融合。典型病例見圖1、2?！緢D略】　　3討論　　近年來(lái)我國(guó)脊柱結(jié)核發(fā)病率居高不下，胸腰椎結(jié)核因并發(fā)癥多、致殘率高而備受關(guān)注。多數(shù)專家認(rèn)為，在正規(guī)化療基礎(chǔ)上對(duì)有適應(yīng)證的脊柱結(jié)核患者進(jìn)行

8、積極的手術(shù)治療，可以有效地縮短其治療周期，促進(jìn)結(jié)核病灶治愈，降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量。胸腰椎結(jié)核的手術(shù)治療基于脊柱的三