前路病灶清除椎間植骨融合治療胸腰椎結(jié)核

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1、前路病灶清除椎間植骨融合治療胸腰椎結(jié)核作者：黃廣昌，王俊鴻，唐新文，黃運(yùn)強(qiáng)【摘要】目的探討胸腰椎結(jié)核并椎旁膿腫外科治療的適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)方法，并對(duì)其療效進(jìn)行觀察。方法對(duì)17例胸腰椎結(jié)核患者(12例合并椎旁膿腫，5例合并有肺結(jié)核)經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)抗癆治療4周，患者中毒癥狀改善后，于椎旁膿腫較多的一側(cè)作側(cè)前路切口行病灶清除自體髂骨或肋骨椎間植骨融合術(shù)。其中行“K”鋼板內(nèi)固定術(shù)6例，無內(nèi)固定11例。行內(nèi)固定患者術(shù)后4周腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，未行內(nèi)固定患者術(shù)后絕對(duì)臥床3個(gè)月，正規(guī)服用抗癆藥物6～8個(gè)月。結(jié)果所有

2、病例均進(jìn)行了隨訪，病人椎間植骨全部融合，無植骨塊脫落，無復(fù)發(fā)。肺結(jié)核均鈣化吸收，恢復(fù)正常工作及生活。結(jié)論胸腰椎結(jié)核并椎旁膿腫均應(yīng)行手術(shù)治療，但要嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及方法，是否行內(nèi)固定要看結(jié)核侵及椎體數(shù)、患者經(jīng)濟(jì)狀況及術(shù)者手術(shù)熟練程度而定?！娟P(guān)鍵詞】病灶清除；胸腰椎；結(jié)核8近年來，結(jié)核病的發(fā)病率有明顯的上升趨勢(shì)。除肺結(jié)核外，在骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中，脊柱結(jié)核發(fā)病率最高，約占所有骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50％［1］。對(duì)脊柱外科醫(yī)師來說，治療脊柱結(jié)核是一個(gè)嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，特別對(duì)一個(gè)基層骨科醫(yī)師來說由于受條件、技術(shù)水平及患者的經(jīng)濟(jì)狀況等因素的限制，治

3、療尤為棘手。鑒此，自1997年2月至2005年4月，我們?cè)谂R床上根據(jù)實(shí)際情況經(jīng)側(cè)前路切口行結(jié)核病灶清除、自體髂骨或肋骨椎間植骨融合，脊柱內(nèi)固定或不行內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核17例，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料和方法1.1一般資料本組共17例，男6例，女11例；年齡22～54歲，平均41歲。患者除有結(jié)核病的體形消瘦、午后潮熱及盜汗等癥狀外，均有腰背痛或下腹部包塊。所有患者均經(jīng)X線攝片、CT或MRI掃描、B超等檢查診斷為胸腰椎結(jié)核。X線片示椎體嚴(yán)重破壞或塌陷、椎旁寒性膿腫形成、后凸或側(cè)凸畸形。其中胸椎結(jié)核2例，胸腰椎結(jié)核10例，腰椎結(jié)核

4、5例，平均受累椎體數(shù)為3個(gè)。術(shù)前平均脊柱后凸畸形角度23°±11°。胸腰椎結(jié)核并椎旁膿腫12例，胸腰椎結(jié)核并椎旁膿腫合并有肺結(jié)核5例。術(shù)前血沉36～138mm/h，平均78mm/h。單純行側(cè)前路病灶清除自體髂骨或肋骨椎間植骨融合術(shù)11例，同時(shí)一期行“K”鋼板內(nèi)固定6例。本組病例無癱瘓患者。1.2治療方法81.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前正規(guī)抗結(jié)核治療4周，常規(guī)行胸部平片、胸腰椎正側(cè)位片、以結(jié)核椎為中心的上下椎的CT、胸腰椎MRI、血沉、B超及肝腎功能等常規(guī)檢查。全面分析病人的全身狀況和肺結(jié)核活動(dòng)情況、椎旁膿腫大小及侵及范圍。動(dòng)態(tài)

5、觀測(cè)血沉變化?？菇Y(jié)核為四聯(lián)用藥，為雷米封、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及利福平?；颊咧卸景Y狀、食欲明顯好轉(zhuǎn)，血沉降至50～70mm/h或有持續(xù)下降時(shí)即可接受手術(shù)。對(duì)全身狀況差的患者予以對(duì)癥和支持治療。1.2.2手術(shù)方法8氣管插管全麻，常規(guī)左側(cè)入路，有膿腫、骨質(zhì)破壞者則從病變側(cè)進(jìn)入，病變累及雙側(cè)者從膿腫較大、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)入。胸椎結(jié)核采用經(jīng)胸膜外或胸腔入路，胸腰段及腰椎結(jié)核采用腎切口或低位腎切口。完成切口暴露后，一般不必刻意解剖神經(jīng)、血管及重要臟器，從椎旁膿腫內(nèi)進(jìn)入病椎最為安全。將椎旁膿液、膿腔壁、炎性肉芽組織、死骨、干酪樣

6、物質(zhì)、病變侵及的椎間盤組織等徹底清除。用刮匙或骨刀將病椎清除到對(duì)側(cè)，向后一直到達(dá)硬脊膜，可直視下行椎管減壓至椎管內(nèi)無明顯壓迫時(shí)可見硬脊膜搏動(dòng)。向?qū)?cè)一直到對(duì)側(cè)膿腔，負(fù)壓吸引器頭接粗導(dǎo)尿管，送至對(duì)側(cè)膿腔吸除膿液，可用各不同彎度刮匙伸入對(duì)側(cè)，刮除對(duì)側(cè)膿腔內(nèi)壞死組織。術(shù)中不斷用冰鹽水反復(fù)沖洗。沿病椎向上、下椎擴(kuò)大創(chuàng)口，注意橫過椎體的節(jié)段性血管，我們一般用兩把Cobb剝離器壓住血管束遠(yuǎn)近兩端，電凝燒灼后電刀切斷。不必結(jié)扎，剝離椎旁軟組織時(shí)一定要緊貼骨膜進(jìn)行操作，以防副損傷。病變累及2個(gè)椎體時(shí)，病灶清除即完成。如累及3個(gè)以上椎體

7、時(shí)均可按上述方法進(jìn)行病灶清除，但當(dāng)行全椎體切除時(shí)，注意神經(jīng)根的損傷。創(chuàng)口反復(fù)用雙氧水及冰生理鹽水沖洗，于病變椎間及膿壁內(nèi)置入3g鏈霉素粉。用椎體撐開器撐開椎間隙，盡量糾正脊柱的后凸側(cè)凸畸形，測(cè)量缺損的椎間高度，用肋骨或髂骨植入。條件允許時(shí)于病椎上下椎體上“K”鋼板固定，術(shù)后病灶區(qū)內(nèi)放引流管引流，經(jīng)胸腔入路者放胸腔閉塞引流，一般術(shù)后3～4d均可撥除。1.2.3術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后常規(guī)行平臥位，觀察患者生命體征及引流量。引流管于術(shù)后2～4d撥除。視患者腹脹情況于術(shù)后第1天或第2天行抗癆化療。撥除引流管后，開始行雙下肢直腿抬高、

8、擴(kuò)胸等鍛煉。術(shù)后10d拆線并復(fù)查病椎正側(cè)位X線片或MRI。出院指導(dǎo)：a)規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用服用抗癆化療藥物6～8個(gè)月；b)出院后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查肝功能及血沉，如肝功能有異常須對(duì)癥處理。1個(gè)月后每月復(fù)查1次；c)每月復(fù)查1次胸片及病椎正側(cè)位片，以了解結(jié)核的轉(zhuǎn)歸及植骨塊是否有松動(dòng)、脫落、移位，植骨是否融合，內(nèi)固定有否松動(dòng)、移位、