ercp在胰腺癌診斷和治療中的應(yīng)用

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1、ERCP在胰腺癌診斷和治療中的應(yīng)用【關(guān)鍵詞】胰腺癌經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）1引言胰腺癌是危害人類健康的主要疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)2008年有38000人診斷為胰腺癌，并位居癌癥死亡率第四位[1]。傳統(tǒng)的治療方法對(duì)其發(fā)展過(guò)程的干預(yù)作用甚少，將近100%的胰腺癌患者癌腫繼續(xù)發(fā)展至轉(zhuǎn)移而死亡。盡管手術(shù)及化放療技術(shù)的不斷進(jìn)展，胰腺癌患者的中位生存期仍不到6個(gè)月，且其五年生存率在3%-5%之間徘徊。胰腺癌預(yù)后極差，可能與以下三個(gè)因素有關(guān)：①胰腺癌有早期轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)特性；②各種現(xiàn)有的檢查對(duì)胰腺癌早期診斷較困難；③目前的治療方式對(duì)胰腺癌效果甚微。其中第一點(diǎn)是我們不能

2、改變的，而后兩點(diǎn)提示我們?cè)谝认侔┰\斷治療過(guò)程中應(yīng)運(yùn)用更多的方法途徑。1968年McCune通過(guò)十二指腸乳頭插管成功，完成了首例逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopicretrogradecholangiopancreatograpyy,ERCP），為膽胰疾病的診斷提供了一個(gè)可靠的診斷方法，后逐漸被運(yùn)用到胰腺癌的治療過(guò)程中。本文就ERCP在胰腺癌的診斷和治療方面作一綜述。2診斷方面胰腺癌主要指胰腺導(dǎo)管腺癌，其60%-80%發(fā)生在胰頭部，腫瘤在胰管內(nèi)增殖并向周?chē)M織浸潤(rùn)的生長(zhǎng)方式，從而為ERCP診斷胰頭癌提供了理論基礎(chǔ)。以下從三個(gè)方面概括ERCP在胰頭癌診斷中的作用

3、。2.1影像學(xué)診斷：采用十二指腸鏡到達(dá)十二指腸降段，插管至大乳頭開(kāi)口后注射造影劑使膽管或/和胰管在X線下顯影，以了解膽胰管腔內(nèi)病變。97%以上的胰腺癌患者有胰管異常的表現(xiàn)，當(dāng)CT影像懷疑胰腺癌診斷時(shí)，ERCP顯得格外重要[2]。胰腺癌最常見(jiàn)的ERCP表現(xiàn)是主胰管近端狹窄與遠(yuǎn)端擴(kuò)張：主胰管狹窄，中斷或移位，胰腺實(shí)質(zhì)區(qū)粗大不均的腺泡影，造影劑滯留，胰液造影劑有充盈缺損或分支胰管移位；胰頭癌壓迫主胰管和膽總管時(shí)，可顯示擴(kuò)張的“雙管征”。ERCP判斷腫塊所在部位是根據(jù)其X線表現(xiàn)，如胰管狹窄與擴(kuò)張交界處、胰管截?cái)嗵?、胰管移位處和胰腺?nèi)斑點(diǎn)狀造影劑潴留處來(lái)間接推斷腫塊的位

4、置。胰腺癌在ERCP下胰管征象主要分五型：梗阻型、狹窄型、細(xì)長(zhǎng)型（彌漫狹窄型）、側(cè)支異常型及囊腫型，其中以梗阻型和狹窄型最為常見(jiàn)。胰頭鉤突部是ERCP的薄弱之處，造影時(shí)應(yīng)設(shè)法顯示鉤突部，閱片時(shí)切勿遺漏。ERCP并不能直接顯示腫瘤病變，其主要依靠胰管的改變及膽總管的形態(tài)變化對(duì)胰腺癌做出診斷，對(duì)膽道下端和胰管阻塞或有異常改變者有較大價(jià)值。另外，胰腺癌還具有一些特殊的ERCP征象，如:“雙管征”、“軟藤征”，這些征象對(duì)胰腺癌有特異性診斷價(jià)值。Shimizu等認(rèn)為“雙管征”和“軟藤征”是晚期胰腺癌典型的ERCP表現(xiàn)，準(zhǔn)確率可達(dá)95%，明顯優(yōu)于B-US及CT等檢查。ER

5、CP為微創(chuàng)性檢查，操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率約4%-9.8%，其中胰腺炎（1.3%-5.4%）,出血(0.7%-2.0%),穿孔（0.3%-0.9%）,膽管炎（0.1%-1.0%）；操作相關(guān)死亡率為（0.1%-0.8%）[3]。最近研究提示對(duì)門(mén)診病人行ERCP操作是可行的，但是ERCP操作后病人要留觀4個(gè)小時(shí)，因?yàn)榇蟛糠值腅RCP后并發(fā)癥出現(xiàn)在操作后的2至4個(gè)小時(shí)內(nèi)。施行ERCP的門(mén)診患者應(yīng)具備以下條件：①無(wú)增加ERCP后并發(fā)癥的因素，如胰腺炎病史、奧狄氏括約肌功能失?；虿骞芾щy等；②有很好的身體素質(zhì)，要求ASA級(jí)別在Ⅰ或Ⅱ級(jí)；③凝血功能正常；④能在30分鐘內(nèi)從家中

6、趕到醫(yī)院；⑤未同意住院治療；⑥有一名陪同[4]。2.2細(xì)胞病理學(xué)診斷：采用ERCP插管至主胰管內(nèi)收集純胰液、進(jìn)行胰管內(nèi)細(xì)胞刷檢或鉗夾活檢組織，然后行胰液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)或病理學(xué)診斷。ERCP下置鼻胰管收集純胰液檢測(cè)胰液細(xì)胞學(xué)、胰液糖鏈抗原19-9(CA1929)及癌胚抗原(CEA),并利用敏感的聚合酶鏈反應(yīng)-限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析(PCR-RFLP)檢測(cè)其K-ras基因第12密碼子點(diǎn)突變。但ERCP行細(xì)胞病理學(xué)診斷的敏感性低，常取不到癌組織，早在2002年，deBelletal總結(jié)502例內(nèi)鏡下細(xì)胞刷檢及活檢情況，其敏感性和特異性分別為56%和97%[3]。另

7、外，ERCP細(xì)胞學(xué)刷檢膽管的并發(fā)癥高達(dá)11%，胰管狹窄發(fā)生率的為21%。ERCP下膽道活檢對(duì)膽道外壓性腫瘤的活檢率不高，偶有收獲。2.3聯(lián)合內(nèi)鏡超聲診斷：內(nèi)鏡超聲(Endoscopicultrasound,EUS)是將頻率為（7.5～30MHz）超聲微探頭安置在內(nèi)鏡頂端，在將內(nèi)鏡插入消化道觀察消化道黏膜病變的同時(shí)進(jìn)行超聲掃描以獲得消化道層次以及周?chē)徑懩壹耙认俚男畔?，故能顯示膽胰病變。與體表超聲相比，內(nèi)鏡超聲探頭更接近胰腺，能發(fā)現(xiàn)胰腺微小的病變及病變細(xì)微之處，對(duì)胰腺癌的的診斷及分期尤為重要。而且，EUS還可用于無(wú)癥狀的高危胰腺癌個(gè)體（即其第一直系親屬患有胰腺

8、癌）的篩查，對(duì)癌前病變或侵襲前胰腺新生