出血性腦梗死的臨床影像學研究

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1、出血性腦梗死的臨床影像學研究【關鍵詞】出血性腦梗死影像學CTMRI出血性腦梗死(hemorrhageinfarction，HI)又稱腦梗死后腦出血轉變(hemorrhagetransformation，HT)，是指在腦梗死后，腦梗塞區(qū)內繼發(fā)出血。由于腦梗死動脈閉塞后，在其供血區(qū)梗塞的基礎上梗塞灶內血液漏出，導致梗死區(qū)血液再灌注時發(fā)生繼發(fā)性出血[1]。出血性腦梗死是影響患者生存的嚴重并發(fā)癥，自CT和MRI應用以來，出血性腦梗死由尸檢的病理診斷逐步變成臨床診斷，同時也進一步明確了臨床醫(yī)生對出血性腦梗死的認識，

2、更引起了人們對出血性腦梗死的廣泛重視和關注。一、HI的發(fā)病率有關出血性腦梗死的發(fā)病率各家報道不一，國外報道出血性腦梗死發(fā)病率為15%～43%[1]，而國內報道為3.7%～6.8%[2,3,4]。以往國內報道統(tǒng)計發(fā)生率偏低原因可能與對HI認識不足、患者臨床癥狀變化不明顯或未予重視而沒能及時復查CT、MRI，部分病例遺漏有關。近年來，出血性腦梗死的發(fā)病率有升高趨勢，考慮由于神經影像學的發(fā)展，提高了HI的檢出率。腦梗死后發(fā)生出血性變化時，多數(shù)患者可以無癥狀而被臨床疏忽，因此，對于腦梗死患者，尤其是腦栓塞所致大腦

3、中動脈供血區(qū)域的大面積腦梗死患者定期復查CT、MRI，對于觀察病情變化和指導臨床治療都是十分必要的。二、HI的發(fā)病機制2.1栓子遷移閉塞血管再通腦梗死后栓塞動脈栓子碎裂、溶解或遠端血管麻痹擴張使栓子隨血流移向血管遠端，造成血管再通，此時遠端梗阻區(qū)血管已發(fā)生缺血性病變，血管通透性增加使血液外滲，在正常血壓下也可造成血管破裂出血,導致出血性腦梗死發(fā)生[5]。文獻報道栓塞性腦梗死20d閉塞血管自然再通率高達94.9%[6]。栓塞性腦梗死發(fā)生血管再通機會較多,腦血栓形成性腦梗死發(fā)生血管再通機會很少，而栓塞性腦梗死

4、繼發(fā)出血機會較多，考慮出血性腦梗死與血管再通有關[7]。LodderJ等尸體解剖發(fā)現(xiàn)栓塞性腦梗死其HI發(fā)病率為51%～71%，非栓塞性腦梗死其HI發(fā)病率僅為2%～21%[8]。出血性腦梗死最主要病因為各種原因腦動脈栓塞特別是心源性腦栓塞[2，3，4]。心源性腦栓塞易發(fā)生HI是由于心源性腦栓塞多系心臟附壁血栓突然脫落，起病急驟，側支循環(huán)難以建立，心源性栓子組織結構疏松，易于栓子脫落崩解，造成血管再通破裂出血。腦栓塞較腦血栓形成更易發(fā)生HI，尤其是房顫所致心源性腦栓塞，栓子遷移閉塞血管再通與HI發(fā)生密切相關。

5、對腦栓塞患者要詳細詢問病史，認真心臟查體，常規(guī)行心電圖、心臟彩超檢查。2.2側支循環(huán)建立國內外動物實驗已證實，腦梗死后梗死邊緣血管側支循環(huán)開放，良好的側支循環(huán)是發(fā)生出血性腦梗死的必要條件[9]。腦梗死后第2周出血性腦梗死的發(fā)生與血管側支循環(huán)形成，梗死周圍較廣泛性滲血有密切關系。Ogata等尸解中發(fā)現(xiàn)HI有廣泛軟腦膜動脈側支循環(huán)開放，梗死區(qū)及皮質有沿小血管和毛細血管周圍分布的小血腫[10]。目前認為側支循環(huán)引起出血性腦梗死可能機制是腦梗死特別是大面積腦梗死后，腦水腫使梗死周圍組織毛細血管受壓而發(fā)生缺血壞死內

6、皮損害。病程第2周腦水腫消退，軟腦膜動脈側支循環(huán)開放，新的側支循環(huán)血管管壁發(fā)育不全，易發(fā)生壞死毛細血管破裂，在血流沖擊作用下發(fā)生滲血，出血量較小，臨床癥狀相對較輕，這時發(fā)生的HI主要見于皮質。文獻報道腦梗死第2周是病灶側支循環(huán)建立的時間窗，是HI好發(fā)時機[11]。HI好發(fā)于腦梗死后第2周與側支循環(huán)建立密切相關，對腦梗死后第2周的患者特別是大面積腦梗死，應及時影像學復查以免漏診。三、HI影像學特征CT、MRI對于出血性腦梗死的診斷有重要意義，腦梗死是臨床常見多發(fā)病,但出血性腦梗死較為罕見，臨床表現(xiàn)缺乏特征性

7、，診斷較為困難,隨著CT、MRI的臨床應用，出血性腦梗死診斷率逐漸提高。分析出血性腦梗死的類型、梗死面積、好發(fā)部位、動脈血供、影像學表現(xiàn)有助于對本病發(fā)病機制的理解和臨床預后的判斷，且對臨床治療有重要指導價值。3.1HI的分型3.1.1表現(xiàn)臨床上根據(jù)梗死區(qū)域內血管在恢復血流灌注后發(fā)生血管破裂和因血管壁通透性顯著增高致血液滲出，依據(jù)梗死灶內出現(xiàn)各種形態(tài)出血灶，分為血腫型HI和非血腫型HI[12]。國內張輝將梗塞后出血根據(jù)CT顯示分為血腫型和非血腫型：①血腫型即在原有梗塞區(qū)內有呈片狀或團狀高密度影，出血范圍&g

8、t;2cm×2cm。②非血腫型表現(xiàn)為皮層型或梗塞灶內滲血,即原梗死灶內繼發(fā)性高密度影呈點狀、斑片狀散在分布，散在血腫每個范圍<2cm×2cm[13]。研究發(fā)現(xiàn)血腫型出血量較大，甚至出血覆蓋整個梗塞區(qū)，大部分有不同程度水腫及占位效應，病灶周圍呈現(xiàn)明顯水腫，表現(xiàn)為腦溝、腦池變淺，同側側腦室受壓、變形、狹窄，中線結構向對側移位，占位效應明顯。非血腫型CT表現(xiàn)為在原有梗塞區(qū)內夾雜有散在的斑片狀、點狀、條狀以及散在不規(guī)則高密度影，