臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文出血性腦梗死的臨床影像學(xué)研究

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1、XX大學(xué)畢業(yè)論文出血性腦梗死的臨床影像學(xué)研究姓名：2014年6月25日出血性腦梗死的臨床影像學(xué)研究【關(guān)鍵詞】岀血性腦梗死彩像學(xué)CTMRI出血.性腦梗死(hemorrhageinfarction,HI)又稱腦梗死后腦出血.轉(zhuǎn)變(hemorrhagetransformation,HT),是指在腦梗死后，腦梗塞區(qū)內(nèi)繼發(fā)出血。由于腦梗死動脈閉塞后，在其供血區(qū)梗塞的基礎(chǔ)上梗塞灶內(nèi)血液漏出，導(dǎo)致梗死區(qū)血液再灌注吋發(fā)生繼發(fā)性擊血［1］。擊血性腦梗死是影響患者生存的嚴(yán)重并發(fā)癥，自CT和MRI應(yīng)用以來，出血性腦梗死由廠檢的病理診斷逐步變成臨床診斷，同時

2、也進一步明確了臨床醫(yī)生對出血性腦梗死的認(rèn)識，更引起了人們對出血性腦梗死的廣泛重視和關(guān)注。一、HI的發(fā)病率有關(guān)出血性腦梗死的發(fā)病率各家報道不一，國外報道出血性腦梗死發(fā)病率為15%?43%［1］,而國內(nèi)報道為3.7%?6.8%［2,3,4］。以往國內(nèi)報道統(tǒng)計發(fā)生率偏低原因可能與對HI認(rèn)識不足、患者臨床癥狀變化不明顯或未予重視而沒能及時復(fù)杳CT、MRI,部分病例遺漏有關(guān)。近年來，出血性腦梗死的發(fā)病率有升高趨勢，考慮由于神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，提高了HI的檢出率。腦梗死后發(fā)生出血性變化吋，多數(shù)患者可以無癥狀而被臨床疏忽，因此，對于腦梗死患者，尤其是

3、腦栓塞所致大腦中動脈供血區(qū)域的大面積腦梗死患者定期復(fù)查CT、MRI,對于觀察病情變化和指導(dǎo)臨床治療都是十分必要的。二、HI的發(fā)病機制2.1栓子遷移閉塞血管再通腦梗死后栓塞動脈栓了碎裂、溶解或遠端血管麻痹擴張使栓了隨血流移向血管遠端，造成血管再通，此時遠端梗阻區(qū)血管已發(fā)牛缺血性病變，血管通透性增加使血液外滲，在正常血壓下也可造成血管破裂出血，導(dǎo)致出血性腦梗死發(fā)生［5］。文獻報道栓塞性腦梗死20d閉塞血管口然再通率高達94.9%［6］O栓塞性腦梗死發(fā)生血管再通機會較多，腦血栓形成性腦梗死發(fā)生血管再通機會很少，而栓塞性腦梗死繼發(fā)出血機會較多

4、，考慮出血性腦梗死與血管再通有關(guān)［7］。LodderJ等尸體解剖發(fā)現(xiàn)栓塞性腦梗死其HI發(fā)病率為51%?71%,非栓塞性腦梗死英HI發(fā)病率僅為2%?21%［8］O出血性腦梗死最主要病因為各種原因腦動脈栓塞特別是心源性腦栓塞［2,3,4］。心源性腦栓塞易發(fā)生HI是由于心源性腦栓塞多系心臟附壁血栓突然脫落，起病急驟，側(cè)支循環(huán)難以建立，心源性栓了組織結(jié)構(gòu)疏松，易于栓子脫落崩解，造成血管再通破裂出血。腦栓塞較腦血栓形成更易發(fā)生HI,尤其是房顫所致心源性腦栓塞，栓子遷移閉塞血管再通與HI發(fā)生密切相關(guān)。對腦栓塞患者要詳細詢問病史，認(rèn)真心肌查體，常規(guī)

5、行心電圖、心肌彩超檢查。2.2側(cè)支循環(huán)建立國內(nèi)外動物實驗已證實，腦梗死后梗死邊緣血管側(cè)支循環(huán)開放，良好的側(cè)支循環(huán)是發(fā)生出血性腦梗死的必要條件［9］。腦梗死后第2周出血性腦梗死的發(fā)生與血管側(cè)支循環(huán)形成，梗死周圍較廣泛性滲血有密切關(guān)系。Ogata等尸解屮發(fā)現(xiàn)HI冇廣泛軟腦膜動脈側(cè)支循環(huán)開放，梗死區(qū)及皮質(zhì)冇沿小血管和毛細血管周圍分布的小血腫［10］o冃而認(rèn)為側(cè)支循環(huán)引起出血性腦梗死可能機制是腦梗死特別是大面積腦梗死后，腦水腫使梗死周圍組織毛細血管受壓而發(fā)生缺血壞死內(nèi)皮損害。病程第2周腦水腫消退，軟腦膜動脈側(cè)支循環(huán)開放，新的側(cè)支循環(huán)血管管壁發(fā)

6、育不全，易發(fā)生壞死毛細血管破裂，在血流沖擊作用下發(fā)生滲血，出血量較小，臨床癥狀相對較輕，這時發(fā)生的HI主要見于皮質(zhì)。文獻報道腦梗死第2周是病灶側(cè)支循環(huán)建立的時間窗，是HI好發(fā)時機［11］。HI好發(fā)于腦梗死后第2周與側(cè)支循環(huán)建立密切相關(guān)，對腦梗死后第2周的患者特別是大面積腦梗死，應(yīng)及吋影像學(xué)復(fù)查以免漏診。三、HI影像學(xué)特征CT、MRI對于岀血性腦梗死的診斷冇重耍意義，腦梗死是臨床常見多發(fā)病，但出血性腦梗死較為罕見，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，診斷較為困難，隨著CT、MRI的臨床應(yīng)用，出血性腦梗死診斷率逐漸提高。分析出血性腦梗死的類型、梗死面積、

7、好發(fā)部位、動脈血供、影像學(xué)表現(xiàn)有助于對木病發(fā)病機制的理解和臨床預(yù)后的判斷，且對臨床治療有重要指導(dǎo)價值。3.1HI的分型3丄1表現(xiàn)臨床上根據(jù)梗死區(qū)域內(nèi)血管在恢復(fù)血流灌注后發(fā)生血管破裂和因血管壁通透性顯著增高致血液滲出，依據(jù)梗死灶內(nèi)出現(xiàn)各種形態(tài)出血灶，分為血腫型HI和非血腫型HI［12］。國內(nèi)張輝將梗塞后出血根據(jù)CT顯示分為血腫型和非血腫型：①血腫型即在原有梗塞區(qū)內(nèi)有呈片狀或團狀高密度影，出血范圍2cmx2cmo②非血腫型表現(xiàn)為皮層型或梗塞灶內(nèi)滲血，即原梗死灶內(nèi)繼發(fā)性高密度影呈點狀、斑片狀散在分布，散在血腫每個范ffl2cmx2cm[13

8、b研究發(fā)現(xiàn)血腫型岀血量較大，甚至出血覆蓋整個梗塞區(qū)，大部分有不同程度水腫及占位效應(yīng)，病灶周圍呈現(xiàn)明顯水腫，表現(xiàn)為腦溝、腦池變淺，同側(cè)側(cè)腦室受壓、變形、狹窄,中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，占位效應(yīng)明顯。非血腫型CT表現(xiàn)為在原有梗塞區(qū)