早發(fā)型重度子癇前期相關(guān)問題

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1、早發(fā)型重度子癇前期相關(guān)問題一、關(guān)于妊娠期高血壓疾?。ㄒ唬┤焉锲诟哐獕杭膊∈侨焉锲谔赜屑膊?。強調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿與妊娠之間的因果關(guān)系。我國發(fā)病率為9.4-10.4%。是影響母嬰健康，孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病率及死亡率的主要原因。在我省孕產(chǎn)婦直接產(chǎn)科死因中占40.74%（2009年）。（二）分類與臨床表現(xiàn)（附圖）（三）重度子癇前期的臨床癥狀和體征（附圖）二、關(guān)于早發(fā)型重度子癇前期（EOSP）（一）EOSP界定標(biāo)準(zhǔn)1、以32孕周為界值：（1）更能反映孕周與妊娠結(jié)局的關(guān)系以及胎盤存在的分子水平的差異，而且發(fā)病越早，病情越重，母嬰并發(fā)癥越多，預(yù)后越兇險；（2）有研究顯示發(fā)病于32周前

2、EOSP、可能與脂肪酸氧化代謝缺陷有關(guān)；（3）有學(xué)者認(rèn)為EOSP與晚發(fā)型重度子癇前期為兩種不同的疾病，早發(fā)型有胎盤功能明顯異常，為胎盤源性疾病，伴有較多的FGR發(fā)生率；而晚發(fā)型者，胎盤功能改變最小，為機(jī)體系統(tǒng)性疾病。2、以34孕周為界值擴(kuò)大界定范圍，以使更多的EOSP患者得到重點監(jiān)護(hù)和治療。（二）病理生理1、全身小動脈痙攣，全身各系統(tǒng)各器官灌流量減少；2、血管內(nèi)皮損傷性疾病，血管滲透性增加，血液濃縮，紅細(xì)胞壓積上升；3、腦血管阻力和腦灌注壓均增加，腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失；4、腎血流量及腎小球濾過率下降，導(dǎo)致蛋白尿、低蛋白血癥，尿酸增高，肌酐上升2倍，少尿或腎衰；5、肝門靜脈周圍出

3、血、壞死、肝酶升高，肝包膜下形成血腫，甚至血腫破裂；6、心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，導(dǎo)致心肌缺血、間質(zhì)水腫、心肌點狀出血壞死、肺水腫，甚至導(dǎo)致心力衰竭；7、微血管病性溶血，（血LDH升高）；8、子癇前期（PE）的病理生理是：胎盤異常，缺乏擴(kuò)張的子宮螺旋動脈，危及母胎界面的血流量；胎盤血流灌注減少缺血、缺氧，激活胎盤因素及誘導(dǎo)全身血流變化；9、自身免疫增強，抗心磷脂抗體與靶蛋白β2-GP1的結(jié)合抑制其抗凝活性，最終導(dǎo)致EOSP患者血液呈血栓前狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成；10、多器官功能障礙綜合征是一個全身失控的自我破壞性全身免疫反應(yīng)過程。（三）EOSP的臨床特征1、妊娠早期即發(fā)生高血壓、蛋

4、白尿、血腫；2、隨著疾病進(jìn)展，常常表現(xiàn)為嚴(yán)重的高血壓（≥160/110mmHg）,且血壓增高幅度較大；3、蛋白尿出現(xiàn)早，且量大，24h尿蛋白≥5g或尿蛋白+++；4、常常伴有明顯的自覺癥狀，如頭痛、胸悶、眼花、上腹部隱痛、惡心、嘔吐，常合并低蛋白血癥、血小板減少、肝腎功能異常、肺水腫、腦水腫、DIC、胎兒窘迫，胎死宮內(nèi)等。應(yīng)特別注意胎盤早剝導(dǎo)致的死胎。（四）EOSP的基因遺傳學(xué)研究1、與血管活性物質(zhì)失衡、血管內(nèi)皮損傷相關(guān)的基因（1）內(nèi)皮型氧化氮合酶（eNOS）基因（2）血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）基因（3）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）基因2、與凝血功能相關(guān)的基因（1）凝血因子Vle

5、iden（FVL）基因（2）凝血酶原（PT）基因（3）亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因（4）纖溶酶原激活物抑制劑（PA1-1）基因3、與免疫相關(guān)的基因（1）人類白細(xì)胞抗原（HL-A）基因（2）腫瘤壞死因子α（TNF-α）基因（3）TO11樣受體4（TLR4）和NOD2基因10總之，盡管EOSP的發(fā)病原因尚不十分清楚，但隨著研究的深入，人們已經(jīng)意識到早發(fā)型與晚發(fā)型重度子癇前期存在不同的病因或發(fā)病機(jī)制，遺傳的異質(zhì)性在個體發(fā)病時間和發(fā)病類型的差異中所發(fā)揮的作用，已在受到重視。三、EOSP治療對于EOSP的治療方法，一般認(rèn)為有積極治療或期待治療兩種。一直以來，子癇前期最有效的治療方

6、法就是終止妊娠，解除胎盤（同種異體移植物）對母體的影響。EOSP患者積極終止妊娠，可防止出現(xiàn)子癇、心力衰竭、HELLP綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。但是由于EOSP發(fā)病早、孕周小，胎兒發(fā)育不成熟，容易發(fā)生新生兒ARDS、新生兒病理性黃疸、壞死性小腸炎等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致圍生兒死亡率上升。隨著對EOSP的深入研究發(fā)現(xiàn)，患者以后再次妊娠發(fā)生妊娠期高血壓疾病的概率升高，新生兒極難成活。所以近年來對EOSP提出來期待治療，旨在延長胎兒出生胎齡，減少因胎兒不成熟所致的圍生兒死亡。有一項前瞻性研究，EOSP發(fā)病率為3.6%（教學(xué)醫(yī)院），其中近半數(shù)（48.5%）適合期待治療，且經(jīng)保守治療后平均延長孕周10

7、-15.4d。在三級教學(xué)醫(yī)院中，期待治療使圍生兒結(jié)局改善的同時，母親嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率沒有明顯增加。可見對于尚在嚴(yán)重并發(fā)癥的EOSP患者，嚴(yán)格選擇病例，在嚴(yán)密的母嬰監(jiān)護(hù)下施行期待治療是可行的。（一）期待治療之選擇選擇期待治療不得盲目，首先就要嚴(yán)格選擇病例，分析病情嚴(yán)重程度，并嚴(yán)格選擇病例是期待治療重要的第一步。1、根據(jù)孕周選擇（1）孕24周以前發(fā)病，圍生兒死亡率及孕婦的并發(fā)癥發(fā)病率分別超過70%和65%，故應(yīng)積極終止妊娠；（2）孕24周-28周的患者，若其自身或家屬強烈要