脊柱生長(zhǎng)閥技術(shù)在脊柱側(cè)凸患者中的應(yīng)用

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1、脊柱生長(zhǎng)閥技術(shù)在脊柱側(cè)凸患者中的應(yīng)用【關(guān)鍵詞】低齡兒童低齡兒童的脊柱側(cè)凸具有發(fā)生早、畸形進(jìn)行性加重等特點(diǎn)，治療困難，是脊柱外科的難題之一。通過(guò)支具治療推遲手術(shù)年齡的方法對(duì)其矯正作用有限，患兒也很難堅(jiān)持佩戴支具［1］。嚴(yán)重脊柱側(cè)凸的青春期患者，可以行矯形融合手術(shù)，手術(shù)對(duì)其脊柱發(fā)育和心肺功能影響較小。但是對(duì)于脊柱側(cè)凸低齡患兒，矯形融合手術(shù)明顯影響兒童脊柱和胸廓的發(fā)育，導(dǎo)致軀干和下肢比例失凋，很難讓人接受。對(duì)于5歲以下兒童，脊柱融合手術(shù)還可影響患者心、肺的發(fā)育和功能［2、3］。此外，手術(shù)后脊柱活動(dòng)度和功能必然受影響，融合脊柱相鄰節(jié)段尤其是腰段脊柱退變、相鄰節(jié)段后凸畸形、下腰痛、

2、內(nèi)植物相關(guān)的并發(fā)癥以及遲發(fā)感染的發(fā)生率亦較高［4、5］，因此，國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者一直嘗試用一些不融合脊柱的方法來(lái)治療低齡兒童脊柱側(cè)凸。目前臨床上脊柱側(cè)凸非融合手術(shù)主要包括三大類(lèi)：(1)脊柱生長(zhǎng)閥技術(shù)；(2)垂直可延長(zhǎng)的鈦肋骨技術(shù)(verticalexpandableprosthetictitaniumrib，VEPTR)；(3)前路椎體U形釘技術(shù)。其中前兩者為延遲融合技術(shù)，后者是完全不融合技術(shù)。脊柱生長(zhǎng)閥技術(shù)是目前臨床上應(yīng)用最廣的一種脊柱非融合手術(shù)。1脊柱生長(zhǎng)閥技術(shù)的發(fā)展歷程脊柱側(cè)凸非融合內(nèi)固定技術(shù)首先是由Harrington推薦用于低齡兒童的脊柱側(cè)凸［6］。1977年Mar

3、chetti等［6］首先提出“端椎融合”的概念，即在側(cè)凸端椎置入內(nèi)固定物，固定物周?chē)鼍窒扌怨侨诤?，以防脫出或松?dòng)。將延長(zhǎng)型Harrington棒置于皮下，以防骨膜下剝離而致脊柱自發(fā)性骨融合。1984年Moe等［6］報(bào)告了應(yīng)用皮下放置金屬棒(Harrington棒或Moe棒)來(lái)控制低齡兒童嚴(yán)重脊柱側(cè)凸的初步結(jié)果，其后相繼出現(xiàn)了CD、TSRH等技術(shù)及其改良型［7］。多米諾連接器允許周期性延長(zhǎng)脊柱，但其常突出于皮下壓迫皮膚。Tandem技術(shù)使用管型連接器把兩根短棒連在一起(類(lèi)似拉桿天線(xiàn))，行延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)把兩棒向相反方向拉出后用小螺釘固定，這不僅可以周期性延長(zhǎng)脊柱，而且相比于多米

4、諾連接器，其體積更小，減少了對(duì)皮膚的擠壓。2脊柱生長(zhǎng)閥技術(shù)的適應(yīng)證脊柱生長(zhǎng)閥技術(shù)不受脊柱側(cè)凸類(lèi)型的限制，特發(fā)性、先天性以及神經(jīng)肌肉型等各種類(lèi)型的脊柱側(cè)凸的低齡患者都可應(yīng)用。盡管目前尚無(wú)統(tǒng)一的適應(yīng)證，但絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為行脊柱生長(zhǎng)閥術(shù)的患者必須符合以下三個(gè)條件：(1)脊柱存在明顯的縱向生長(zhǎng)能力；(2)脊柱側(cè)凸Cobb’s角大于50°，且進(jìn)行性加重；(3)脊柱側(cè)凸柔韌性好，或者在行松解術(shù)后柔韌性好［8～9］。由于脊柱生長(zhǎng)閥技術(shù)的撐開(kāi)操作有加重脊柱后凸的傾向，因此脊柱后凸畸形是其相對(duì)禁忌證。3脊柱生長(zhǎng)閥的操作技術(shù)行生長(zhǎng)閥技術(shù)時(shí)，常規(guī)全麻，患者取俯臥位。根據(jù)術(shù)前X線(xiàn)片對(duì)內(nèi)固定區(qū)上、

5、下方的椎體進(jìn)行定位。在內(nèi)固定區(qū)上方做長(zhǎng)約3cm的正中皮膚切口，剝離脊柱兩側(cè)的椎旁肌，在固定區(qū)的椎體上植入螺釘、椎弓根鉤或橫突鉤，同法在內(nèi)固定區(qū)的下方植入螺釘、椎弓根鉤或橫突鉤。在脊柱兩側(cè)內(nèi)固定區(qū)的上、下方各放入一根適當(dāng)長(zhǎng)度的金屬棒，棒一端與釘或鉤連接鎖緊，另一端穿入皮下在兩棒連接處做長(zhǎng)約3cm的正中皮膚切口，放入多米諾連接器或管型連接器，兩棒插入其中，對(duì)脊柱側(cè)凸的凹側(cè)和凸側(cè)都進(jìn)行撐開(kāi)，然后鎖緊兩棒。在置入棒及連接器時(shí)，應(yīng)避免對(duì)椎板和關(guān)節(jié)突等脊椎后份結(jié)構(gòu)的剝離暴露，而將棒置入肌肉中。此后，每隔6～12個(gè)月行撐開(kāi)手術(shù)，等患兒發(fā)育基本成熟后，行常規(guī)的脊柱融合內(nèi)固定術(shù)。4脊柱生長(zhǎng)

6、閥技術(shù)的臨床效果1984年Moe［6］報(bào)告了20例脊柱側(cè)凸患者行單側(cè)或雙側(cè)脊柱生長(zhǎng)閥術(shù)的初步結(jié)果，其中，9例最終需行脊柱融合手術(shù)，5例發(fā)生內(nèi)固定脫出，4例斷棍。最終行脊柱融合術(shù)的9位患者，第一次術(shù)前側(cè)凸Cobb’s角平均為58°，術(shù)后即刻為40°，平均隨訪(fǎng)15個(gè)月后側(cè)凸穩(wěn)定在43°。在行融合術(shù)前，他們平均需行4.5次手術(shù)，內(nèi)固定節(jié)段的脊柱平均增長(zhǎng)3.8cm(相當(dāng)ineiro和pson和Poe-Kochert［12］對(duì)47例患者行單側(cè)生長(zhǎng)閥術(shù)后隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，兒童嚴(yán)重脊柱側(cè)凸常常進(jìn)展迅速，行單側(cè)生長(zhǎng)閥術(shù)后并發(fā)癥較多，患者外形不甚理想，治療過(guò)程中，脊柱自發(fā)性融合是個(gè)難題。2005年

7、，Thompson和Akbarnia［9］對(duì)28例行生長(zhǎng)閥術(shù)患者回顧研究認(rèn)為，對(duì)于兒童嚴(yán)重脊柱側(cè)凸，盡管單雙側(cè)生長(zhǎng)閥技術(shù)都有助于控制側(cè)凸的進(jìn)展，保持脊柱的生長(zhǎng)潛力，但是雙側(cè)生長(zhǎng)閥的治療結(jié)果明顯優(yōu)于單側(cè)生長(zhǎng)閥。無(wú)論在何種生長(zhǎng)閥技術(shù)中，頂椎短節(jié)段融合術(shù)都是不必要的。2006年邱勇教授［13］對(duì)21例脊柱生長(zhǎng)閥術(shù)后兒童隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論使用何種單棒可延長(zhǎng)內(nèi)固定器械，均可獲得較好的初次矯正效果，但隨延長(zhǎng)次數(shù)的增加而延長(zhǎng)效果下降，并發(fā)癥發(fā)生率增高，有近3／4的患兒最終未能完成預(yù)期的延長(zhǎng)療程。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，邱教授建議目前應(yīng)謹(jǐn)慎使用單棒可延長(zhǎng)內(nèi)