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1、胸腔鏡治療惡性胸腔積液的護(hù)理 摘要: 報(bào)告自1997年2月至1998年12月，18例惡性胸腔積液患者施行胸腔鏡下滑石粉胸膜固定術(shù)的護(hù)理特點(diǎn)：加強(qiáng)心理護(hù)理；完善術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后密切觀察生命體征變化；加強(qiáng)呼吸道管理；采取胸腔負(fù)壓引流；降低手術(shù)并發(fā)癥等，為胸腔鏡胸膜固定術(shù)的護(hù)理提供經(jīng)驗(yàn)。 Keyl以上)15例；中等量積液(500～1000ml)2例；少量積液(500ml以下)1例。血性積液16例；滲出性積液2例。單側(cè)積液17例；雙側(cè)積液1例。本組有16例伴有不同程度呼吸困難。 2 治療效果 18例手術(shù)均在全麻雙腔氣管插管下進(jìn)行，健側(cè)肺通氣
2、，術(shù)中吸盡胸液并作活檢，然后噴入滑石粉，使臟、壁層胸膜粘連固定，從而消除胸水。術(shù)后胸腔引流24h胸液量少于100ml后拔管。引流時(shí)間為48～120h，平均76h。手術(shù)成功16例；2例未成功原因?yàn)樾g(shù)中見肺不能膨脹，雖噴入滑石粉，但術(shù)后胸腔引流液不減少，胸部X片見病肺不張而于術(shù)后第5天拔引流管?！ ”窘M無死亡，其中5例發(fā)熱在38.5℃左右，均于一周內(nèi)消退。隨訪2～16個(gè)月，16例固定成功者隨訪無胸腔積液復(fù)發(fā)?！ ? 護(hù) 理 3.1 術(shù)前護(hù)理 3.1.1 心理護(hù)理 惡性胸腔積液是惡性腫瘤侵及胸膜的晚期表現(xiàn)。病程長(zhǎng)，經(jīng)反復(fù)胸腔穿刺抽液等處理
3、后胸水仍不能得到控制，并且影響呼吸功能，伴有不同程度呼吸困難，極大影響患者生活質(zhì)量。因而患者大多悲觀絕望，失去了治療信心，雖然愿意接受VATS手術(shù)治療，但顧慮較多，擔(dān)心手術(shù)治療效果不佳。針對(duì)其心理特點(diǎn)，我們制定出相應(yīng)的護(hù)理措施，在建立良好的信賴關(guān)系的基礎(chǔ)上，給予患者誠(chéng)摯的安慰鼓勵(lì)。向患者講清胸腔鏡手術(shù)的機(jī)理、優(yōu)點(diǎn)以及本科近來開展VATS的情況、效果。同時(shí)介紹同類手術(shù)病人與其認(rèn)識(shí)，談體會(huì)，消除顧慮，堅(jiān)定信心，使其愉快接受手術(shù)治療。在術(shù)前向病人和家屬做好宣教，將胸膜固定術(shù)基本原理、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，向患者及家屬細(xì)致講解，認(rèn)真解釋病人提出的各種
4、問題，消除不安情緒，以取得最佳配合。并做好家屬工作，共同配合給予心理支持?！ ?.1.2 呼吸困難護(hù)理 本組有16例患者術(shù)前因中、大量胸腔積液影響呼吸功能，伴有不同程度呼吸困難，給予取半臥位，呼吸困難嚴(yán)重者，予氧氣吸入，注意觀察患者的呼吸情況，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師行胸腔穿刺抽液(本組有12例)，以改善呼吸困難。穿刺前根據(jù)穿刺部位協(xié)助患者取一合適、舒服的體位，胸腔穿刺應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，穿刺過程中密切注意面色、脈搏、呼吸情況，如有異常立即停止操作。每次抽液不超過1000ml。穿刺后注意有無復(fù)張性肺水腫的出現(xiàn)。本組12例無1例發(fā)生這種并發(fā)癥。
5、3.1.3 改善營(yíng)養(yǎng)狀況 因患者屬晚期惡性腫瘤，病程長(zhǎng)，經(jīng)反復(fù)胸穿，大量蛋白質(zhì)丟失，消瘦，全身情況差。術(shù)前進(jìn)行三大常規(guī)和心、肝、肺、腎等重要臟器檢查；常規(guī)血?dú)夥治?；肺功能測(cè)定；評(píng)估病人對(duì)手術(shù)的耐受性。指導(dǎo)病人盡可能多進(jìn)高蛋白、高熱量、富有維生素易消化食物。改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高對(duì)手術(shù)耐受性。對(duì)消瘦明顯、低蛋白血癥、血紅蛋白＜90g/L的患者給予靜脈補(bǔ)充脂肪乳劑、氨基酸、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或輸入紅細(xì)胞。本組有12例經(jīng)過靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。 3.1.4 術(shù)前指導(dǎo)及準(zhǔn)備 為使患者術(shù)后能順利恢復(fù)，預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前我們向患者講解術(shù)后有效咳嗽及
6、深呼吸的重要性，教會(huì)他們掌握有效咳嗽，深呼吸的方法。對(duì)有呼吸道感染者，給予霧化吸入，選用合理抗生素治療，積極控制感染。并在術(shù)前教會(huì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的方法。術(shù)前其它準(zhǔn)備工作方法同全麻開胸術(shù)，如常規(guī)備皮、皮試、配血、床上排便練習(xí)等。 3.2 術(shù)后護(hù)理 3.2.1 生命體征觀察 VATS手術(shù)采用雙腔氣管插管全身麻醉，術(shù)中健則肺通氣，因術(shù)中持續(xù)健肺通氣，非通氣肺的持續(xù)灌流，使肺內(nèi)分流增加，導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥。［1］所以術(shù)后給予吸氧，持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)，定期取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，了解患者氧合狀態(tài)，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥傾向。如出現(xiàn)低氧血癥，立即
7、進(jìn)行處理。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)和血壓監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)高齡和有心血管疾病患者應(yīng)視為重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象，并做好預(yù)防性護(hù)理。本組有3例患者發(fā)現(xiàn)心律失常，心肌缺血缺氧性改變，經(jīng)及時(shí)處理后轉(zhuǎn)危為安?！ ?.2.2 胸腔引流管護(hù)理 全麻清醒后血壓、脈搏、呼吸平穩(wěn)6h后取半臥位，有利于呼吸和引流，保持胸腔引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管，觀察和記錄引流量、色。惡性胸腔積液行胸膜固定術(shù)后引流量通常較多，引流液多者，經(jīng)胸引管注入順鉑100mg夾管12～24h，必要時(shí)重復(fù)。待胸水消退，每天少于100ml后拔除引流管。［1］崔英杰等對(duì)用滑石粉作胸膜固定術(shù)后胸腔引流管的處理是：術(shù)后
8、第1天夾管，第2天開始引流。［2］我科初期有5例只行水封瓶引流，但引流時(shí)間在72～120h(平均86h)。以后采用負(fù)壓(-0.78～-0.98kPa)持續(xù)吸引，引流時(shí)間為48～96h(平均76
