腹股溝疝及補(bǔ)片的臨床應(yīng)用

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1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院龐國(guó)義今天為大家講的題目是：Lichtenstein手術(shù)和疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。一、腹股溝疝的概況腹溝疝是我國(guó)的一個(gè)常見病和多發(fā)病，它的患病率是每千人能達(dá)到3%到5%，60歲以上的高達(dá)1%到5%。按照這個(gè)數(shù)字計(jì)算，我國(guó)每年患病人數(shù)能達(dá)到300萬到500萬，而美國(guó)每年有100萬人接受腹溝疝手術(shù)，其中80%是行的無張力疝修補(bǔ)術(shù)。我國(guó)目前腹溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)每年能達(dá)到10到15萬人，基層醫(yī)院經(jīng)典修補(bǔ)手術(shù)的量與無張力修補(bǔ)手術(shù)量持平或更多于無張力手術(shù)。這與基層的基本經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，也與病人和醫(yī)生對(duì)無張力疝手術(shù)接受的理念不同有關(guān)。二、腹股溝

2、疝的手術(shù)方式手術(shù)的方式：成人腹溝疝是不能自愈的，手術(shù)是唯一的方法。手術(shù)的方式有傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)和無張力疝修補(bǔ)術(shù)，以及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)的基本原則是：疝囊高位結(jié)扎，加強(qiáng)或修補(bǔ)腹溝管后壁，強(qiáng)調(diào)一個(gè)縫字。它包括疝囊高位結(jié)扎術(shù)，或者是加強(qiáng)修補(bǔ)腹溝管管壁的手術(shù)。加強(qiáng)前壁的手術(shù)有Fezguscn法，加強(qiáng)后壁的手術(shù)有Bassin法，Halsted法，Mcvay法和Shouldice。而開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)主要是在無張力的情況下進(jìn)行縫合修補(bǔ)，無張力疝修補(bǔ)強(qiáng)調(diào)一個(gè)補(bǔ)字，我們用補(bǔ)片來修補(bǔ)腹壁的缺損，包括腹膜前鋪網(wǎng)法，也叫Stoppa手術(shù)，又稱巨大網(wǎng)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)。第二個(gè)是平片修補(bǔ)

3、術(shù)。再就是第三個(gè)是網(wǎng)塞充填修補(bǔ)法。第四個(gè)是疝環(huán)充填式無縫合修補(bǔ)法，或者是疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)法。第五個(gè)是普理靈三合一無張力修補(bǔ)法。我們這里講的是平片修補(bǔ)法和疝環(huán)無張力修補(bǔ)。三、Lichtenstein與疝外科自從Lichtenstein上個(gè)世紀(jì)八十年代提出了無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的概念之后，使用人工材料使得疝手術(shù)變得簡(jiǎn)單、易行、療效確切而令人矚目，建立在人工材料基礎(chǔ)上的無張力疝修補(bǔ)術(shù)，在全世界得到了廣泛的應(yīng)用。Lichtenstein對(duì)疝外科的主要貢獻(xiàn)和觀點(diǎn)是：第一，疝修補(bǔ)手術(shù)可以作為門診手術(shù)安全地進(jìn)行；二，此手術(shù)必須有專門經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生進(jìn)行，而不能把它歸為小手術(shù)；第三，這種手

4、術(shù)除了可以減少費(fèi)用外，使用局麻可以避免全麻或者連續(xù)硬膜外麻醉的并發(fā)癥，術(shù)后不適很輕，可以盡早回家，無限制活動(dòng)，可以很快恢復(fù)工作和勞動(dòng)。四、Lichtenstein手術(shù)及疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)Lichtenstein手術(shù)及疝環(huán)充填式無張力手術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：Lichtenstein手術(shù)其實(shí)是把聚丙烯的補(bǔ)片縫合到腹溝管的后壁上，這樣加強(qiáng)腹溝管后壁的作用。而疝環(huán)充填式無張力手術(shù)，是把網(wǎng)塞添塞到疝環(huán)毀損的部位，但也加上一個(gè)Lichtenstein手術(shù)。所以疝環(huán)充填式無張力手術(shù)也包括了Lichtenstein手術(shù)。1、手術(shù)前的準(zhǔn)備及消毒：我們對(duì)這樣的病人術(shù)前

5、30分鐘一定要做預(yù)防性抗生素的應(yīng)用。如果手術(shù)超過3個(gè)小時(shí)，應(yīng)當(dāng)追加一次。所有的病人應(yīng)該臺(tái)前備皮，這個(gè)幾乎所有的醫(yī)院都沒達(dá)到；再就是消毒液的選擇，我們做這個(gè)手術(shù)—無張力疝修補(bǔ)手術(shù)，選擇消毒液，手術(shù)液消毒，一定要用3%的碘酒和75%的酒精消毒，而不用碘伏消毒，但會(huì)陰部是用碘伏消毒的。但為什么用碘酒和酒精消毒呢？就是因?yàn)榈饩坪途凭臐B透性要好于碘伏。2、切口的選擇無張力疝修補(bǔ)手術(shù)切口的選擇我們常選擇為斜切口，自腹股溝韌帶中點(diǎn)上2厘米，與腹溝韌帶平行至恥骨結(jié)節(jié)，長(zhǎng)越6到8厘米，可以略超腹股結(jié)節(jié)。這與傳統(tǒng)的手術(shù)不一樣，傳統(tǒng)的手術(shù)可以比這個(gè)切口略小一些，因?yàn)槲覀冊(cè)趷u骨結(jié)節(jié)的后邊放補(bǔ)片，

6、這樣我們要有一個(gè)游離空間。3、麻醉選擇麻醉的選擇：我們?cè)谝唤M所做的無張力疝修補(bǔ)手術(shù)都采用局麻。局麻有哪些優(yōu)點(diǎn)呢？一個(gè)是它非常安全、簡(jiǎn)單、有效，并且經(jīng)濟(jì)，沒有惡心、嘔吐和尿潴留等并發(fā)癥，我們用的麻藥是1%的利多卡因40毫升。我們做如下幾層麻醉：第一層麻醉我們做皮下侵潤(rùn)麻醉，大約需要5毫升的1%的利多卡因。第二層我們做皮內(nèi)注射侵潤(rùn)麻醉，大約需要3到5毫升的利多卡因。第四層就是做深部的皮下注射，大約需要10毫升的利多卡因。再就是做腹外斜肌下腱膜下的注射，大約10毫升。4、步驟如下第一是切開皮膚及皮下，我們做這個(gè)手術(shù)所用的是電刀，電和凝的強(qiáng)度是有一定選擇的，不能過大，所以我們選擇的

7、電和凝的強(qiáng)度都是45，要分層切開皮下組織的淺筋膜的淺層和深層，再就切口下端的脂肪組織里有2到3支腹壁淺分支，我們一定要分離結(jié)扎，但是我們的結(jié)扎不用絲線，一定要用可吸收線，因?yàn)榭晌站€是不藏細(xì)菌的，我們用的都是單股的，為什么不用絲線呢？因?yàn)槲覀兘z線都是多股的，股與股之間它會(huì)藏匿細(xì)菌，所以我們一定要用單股的可吸收線，結(jié)扎血管。暴露腹外斜肌腱膜：我們暴露腹外斜肌腱膜的時(shí)候，一定游離到下腹部與股部的分界處，都有什么好處呢？第一個(gè)，我們可以從外面，我們可以從外觀上看一下腹股溝韌帶。第二我們可以只是切開腹外斜肌腱膜時(shí)的位置，如