腦出血臨床路徑(中醫(yī))

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1、中風(fēng)?。X出血）臨床路徑----2011年版一、中風(fēng)病（腦出血）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。中醫(yī)診斷：第一診斷為中風(fēng)病（TCD編碼：BNG080）西醫(yī)診斷：第一診斷為為腦出血的患者。（ICD-10：I61）（二）診斷依據(jù)。（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行，1995年）。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.臨床表現(xiàn)：急性起病，在起病10-30分鐘為進(jìn)行性加重。出現(xiàn)頭痛伴

2、或不伴意識(shí)障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱CT證實(shí)腦內(nèi)出血改變。（1）CT檢查可顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫，邊界清楚，并可確定血腫部位、大小、形態(tài)，以及是否破入腦室、血腫周圍水腫帶和占位效應(yīng)等。（2）MRI可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血，能分辨病程4-5周后CT不能辨認(rèn)的腦出血，區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現(xiàn)象。（3）數(shù)字減影腦血管造影（DSA）可檢出腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、Moyamoya病和血管炎等。3.證候診斷：（1）急性期①風(fēng)火上擾，肝陽(yáng)暴亢辯證要點(diǎn)：半身不遂，頭

3、痛頭暈，口干口苦，舌紅，脈弦數(shù)。②肺熱腑實(shí)，瘀阻清竅辯證要點(diǎn)：半身不遂，神昏目赤，項(xiàng)強(qiáng)身熱，便秘溲赤，舌紅絳，苔焦黃，脈洪滑數(shù)。③痰濁內(nèi)盛，蒙蔽清竅辯證要點(diǎn)：神疲肢冷，氣短懶言，或神昏肢癱，喉中痰鳴，舌黯淡，苔白膩，脈沉滑或沉緩。④元?dú)獠还?，神明散亂辯證要點(diǎn)：頭痛嘔吐，四肢癱瘓，手撒肢冷，汗出如油，二便自遺，舌痿苔枯，舌黯脈微。⑤痰瘀阻絡(luò)，自溢脈外辯證要點(diǎn)：肢癱語(yǔ)謇，肢體麻木，頭脹刺痛有定處，或猝然倒地，神昏煩躁，舌黯且散在瘀點(diǎn)，苔白膩，脈弦澀。（2）慢性期①陽(yáng)氣虛衰，瘀血內(nèi)阻辯證要點(diǎn)：面黃肢軟，氣短懶

4、言，口舌歪斜，語(yǔ)言不利，舌淡苔白，脈沉細(xì)澀。②肝腎兩虧，筋脈失養(yǎng)辯證要點(diǎn)：眩暈耳鳴，語(yǔ)聲低微或不語(yǔ)，神疲心煩，肢軟無(wú)力，舌紅苔少脈細(xì)。③肝陽(yáng)偏亢，脈絡(luò)瘀阻辯證要點(diǎn)：頭暈頭痛，口干口苦，頭暈耳鳴，面紅目赤，半身不遂，肢體僵硬，筋脈拘急，口舌歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，舌紅絳，苔黃，脈弦數(shù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南—神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染。2.控制血壓。3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。4.止血藥和凝血藥。5.中醫(yī)治療方案在2

5、003年的診療方案的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床常見(jiàn)癥狀，以寧腦湯為中心方劑，又制定了中風(fēng)2號(hào)方、中風(fēng)3號(hào)方和中風(fēng)4號(hào)方，并進(jìn)一步明確了實(shí)用細(xì)則，并簡(jiǎn)化了中臟腑中陽(yáng)閉證的治療方案。（1）病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無(wú)吞咽功能障礙者?？僧?dāng)天或次日給予中藥口服。（2）如有吞咽功能障礙或神志不清者，第三天予下胃管鼻飼。（3）出血性中風(fēng)發(fā)病12-72小時(shí)內(nèi)給予寧腦湯口服或鼻飼，3-5天后如無(wú)消化道出血等征象則加用化瘀散。（4）在治療過(guò)程中出現(xiàn)消化道出血征象則停用化瘀散，如吐血或黑便等出血明顯則停用寧腦湯而改用止血?jiǎng)┍孀C論治。（

6、5）以3天為一療程，并復(fù)查CT。3-7天后根據(jù)辨證論治選用中風(fēng)2號(hào)、中風(fēng)3號(hào)方、中風(fēng)4號(hào)方。①寧腦湯(中風(fēng)1號(hào))：代赭石30g羚羊角粉1g鉤藤25g石決明25g夏枯草30g天麻9g竹茹9g膽南星9g炒山梔9g川牛膝15g車前子15g大黃粉2g三七粉2g（沖服）化瘀散組成：水蛭粉0.5g全蝎粉1.5g功效：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，清化痰瘀。適應(yīng)癥：出血性中風(fēng)辯證屬肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，中臟腑之陽(yáng)閉癥。加減法：痰熱腑實(shí)：加全瓜蔞15g生大黃12g枳實(shí)12g陰虛風(fēng)動(dòng)：加龜板15g白芍15g痰濕、多痰：加半夏9g貝母9g僵蠶9

7、g熱甚：加黃芩9g痰熱內(nèi)閉：加天竺黃9g石菖蒲9g②中風(fēng)2號(hào)：(苔黃膩舌質(zhì)紅)清熱化痰通絡(luò)黃連6g陳皮6g半夏9g枳實(shí)9g竹茹9g膽南星9g石菖蒲9g炒山梔9g夏枯草30g茯苓12g牛膝15g天麻9g化瘀散3g（沖服）③中風(fēng)3號(hào)：(苔白膩舌質(zhì)暗或淡)化痰開(kāi)竅天麻9g半夏9g炒白術(shù)9g膽南星9g石菖蒲9g僵蠶9g郁金9g茯苓12g地龍15g桔紅9g化瘀散3g（沖服）④中風(fēng)4號(hào)：(氣虛血瘀癥)生黃芪30-60g黨參15g當(dāng)歸9g川芎9g牛膝9g白術(shù)9g地龍12g茯苓12g化瘀散3g（沖服）中藥針劑：0．9％

8、NS250mL黃芪注射液50mL丹參粉針劑80mg靜點(diǎn)每日一次．以上諸方應(yīng)用時(shí)如有失語(yǔ)舌強(qiáng)之征均可加入解語(yǔ)丹。．（6）醒腦靜注射液20-40ml，加入0.9%氯化鈉液250ml中靜點(diǎn)，每日一次；腦血寧注射液100-200ml靜點(diǎn)，每日一次。(7)5-7天如病情穩(wěn)定、無(wú)繼續(xù)出血征象可應(yīng)用絡(luò)泰、血塞通、血栓通、燈盞細(xì)辛等針劑靜點(diǎn)，開(kāi)始小劑量靜點(diǎn)。(8)辨證論治中經(jīng)絡(luò)①痰瘀互阻---中風(fēng)3號(hào)或化痰脈通。②肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上炎[治法]平肝瀉火通絡(luò)[方