no吸入在肺高壓中的應(yīng)用

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1、NO吸入在肺高壓中的應(yīng)用肺動(dòng)脈高壓是指靜息狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)>3.33kPa，運(yùn)動(dòng)時(shí)>4.0kPa，ARDS和心臟手術(shù)后常伴有肺動(dòng)脈高壓，會(huì)加重肺水腫的發(fā)生和發(fā)展，使右心負(fù)荷逐漸加重，導(dǎo)致右心衰竭。Palmer等人于1987年證明，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的局部活性物質(zhì)，即內(nèi)皮細(xì)胞源性舒張因子(EDRF)對(duì)維持循環(huán)系統(tǒng)的生理功能起到重要作用；此后，又進(jìn)一步證實(shí)，ERDF的本質(zhì)即NO。NO是一種物色的氣體。目前普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，在病例狀態(tài)下，內(nèi)源性NO的合成釋放減少，是產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓的重要因素。而人工給予適量和控制性地使用NO可以特異性地降低肺動(dòng)脈高壓，減少肺動(dòng)脈及

2、氣道的壓力，促進(jìn)二氧化氮的排出，從而改善氧合作用。一在沒(méi)有直接肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)時(shí)，肺動(dòng)脈高壓的診斷：1無(wú)法解釋的心動(dòng)過(guò)速2無(wú)法解釋的右心房高壓3嬰兒無(wú)法解釋的肝臟腫大4無(wú)法解釋的低血壓另外，心臟超聲可測(cè)得，三尖瓣返流束；如有動(dòng)脈導(dǎo)管，測(cè)兩側(cè)的壓差；評(píng)估右心室擴(kuò)張等等。二處理：1100%氧氣吸入，手控通氣2最大限度過(guò)度通氣，使用高流量通氣避免重復(fù)吸入3如果肺動(dòng)脈高壓發(fā)生的誘因?yàn)榇碳?，予芬太?ug/kg，必要時(shí)重復(fù)給藥4在刺激性操作前單次給予芬太尼、咪唑安定等等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；去極化肌松藥維持；吸痰前后給予100%氧氣吸入3分鐘等等小兒先心病術(shù)后有肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)的患兒可

3、以預(yù)防性使用NO吸入。一氧化氮(NO)吸入療法是20世紀(jì)90年代呼吸醫(yī)學(xué)技術(shù)理論的重大突破。人工給予適量和控制性地應(yīng)用NO可以特異性地降低肺動(dòng)脈高壓，改善氧合。目前，NO吸入療法已廣泛應(yīng)用于新生兒呼吸醫(yī)學(xué),，適用于危重監(jiān)護(hù)、心胸血管內(nèi)外科、呼吸內(nèi)科、麻醉科等臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。由于NO吸入的潛在毒副作用，它的治療濃度、適應(yīng)證還需謹(jǐn)慎選擇和不斷考證，因此，治療過(guò)程中需要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和專業(yè)性的護(hù)理，護(hù)理人員在其中承擔(dān)了重要角色。一、NO吸入的主要適應(yīng)指征：1新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(PPHN)2原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(PPH)3小兒先天性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓4伴肺動(dòng)脈高壓的成年心臟病

4、人在圍手術(shù)期吸入NO，可顯著降低肺動(dòng)脈壓5ARDS伴肺動(dòng)脈高壓6慢性阻塞性肺疾病7高原肺水腫8先天性膈疝二、禁忌癥：1高鐵血紅蛋白癥2對(duì)高鐵血紅蛋白癥具有遺傳敏感性的人群三、應(yīng)用目前關(guān)于吸入NO治療的適宜濃度、使用持續(xù)時(shí)間及停用指征尚未有統(tǒng)一意見(jiàn)，以下是一些較為普遍的觀點(diǎn)。1劑量選擇動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示NO吸入的療效呈劑量依賴性。許多臨床研究證明，持續(xù)性低濃度吸入即可產(chǎn)生顯著療效，據(jù)臨床研究，有肺動(dòng)脈高壓的新生兒選擇劑量濃度為5-10ppm，兒童10-20ppm，成人25ppm，而心臟直視手術(shù)后選擇45ppm左右濃度可收到良好效果。但極嚴(yán)重的肺損傷病人對(duì)NO吸入治療無(wú)

5、反應(yīng)。雖然NO濃度與效應(yīng)呈劑量相關(guān)，但一般不選擇>80ppm。NO是一種潛在的毒性氣體，NO和氧氣在氣道內(nèi)很快形成二氧化氮，過(guò)高的二氧化氮對(duì)氣道和非組織細(xì)胞有害。故要求達(dá)到有效治療作用時(shí)的吸入濃度盡可能低?？傊P(guān)于NO吸入的最低有效濃度、最佳療效濃度和最大作用濃度目前尚無(wú)定論。2持續(xù)時(shí)間吸入NO的時(shí)間主要依據(jù)病情嚴(yán)重程度，吸入NO的療效和潛在毒副作用發(fā)生的情況而定。當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間NO吸入治療突然停止時(shí)，可瞬間引起肺高壓，甚至導(dǎo)致肺高壓危象。因此需要謹(jǐn)慎撤離NO。四、NO的毒副作用1由于NO與氧氣接觸后很快產(chǎn)生具有很強(qiáng)毒性的二氧化氮，可被人體吸收或呼氣時(shí)排入空氣造成

6、污染，當(dāng)二氧化氮達(dá)到一定濃度時(shí)，可導(dǎo)致急性肺損傷如肺炎、肺水腫、肺氣腫，并且作為氧化物，它還可使細(xì)胞受損或死亡。2吸入的NO和體內(nèi)過(guò)氧化物可以形成過(guò)氧化亞硝基，對(duì)肺表面活性蛋白結(jié)構(gòu)具有破壞作用，從而影響肺功能。3NO與Hb結(jié)合形成NO-Hb，易氧化生成高鐵血紅蛋白。高鐵血紅蛋白無(wú)攜氧能力，當(dāng)其超過(guò)一定濃度時(shí)，會(huì)降低血紅蛋白的攜氧能力，造成缺氧和肺水腫等不良反應(yīng)。4有報(bào)道稱NO可引起血小板聚集，降低其粘附性，從而影響凝血功能。但實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，短期應(yīng)用NO吸入并未出現(xiàn)凝血功能障礙的情況。對(duì)于長(zhǎng)期吸入NO和已有出血傾向的病人，在吸入過(guò)程中需嚴(yán)密觀察。五NO吸入療法

7、的相關(guān)護(hù)理1安裝2監(jiān)測(cè)3護(hù)理人員的自身防護(hù)NO吸入治療，是一項(xiàng)新興的急救醫(yī)療技術(shù)，具有快速的早期反應(yīng)、高選擇性和非創(chuàng)傷性、毒副作用相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于原發(fā)性和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥、肺血管痙攣性低氧血癥等治療。目前應(yīng)用于新生兒、兒童和成人肺動(dòng)脈高壓和呼吸衰竭，已有了廣泛的臨床實(shí)踐，明確了許多應(yīng)用指征，治療效果較好。特別在ARDS和COPD中應(yīng)用NO吸入治療已有深入研究。學(xué)習(xí)和掌握這一技術(shù)，可提高危重病人的搶救存活率。特別在許多國(guó)家的重癥監(jiān)護(hù)呼吸急救醫(yī)學(xué)中，已普遍采用吸入NO與肺表面活性物質(zhì)、高頻通氣、ECMO、HFOV和選擇性肺血管收縮劑的聯(lián)合治療，取得

8、了更好的效果。英國(guó)已對(duì)OINO治療的適