保險(xiǎn)業(yè)關(guān)于《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》的相關(guān)說明

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1、保險(xiǎn)業(yè)關(guān)于《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》的相關(guān)說明　《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》雖然做出了幾方面有利于消費(fèi)者、規(guī)范重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的規(guī)定，但面對(duì)消費(fèi)者最為煩惱的“定義”問題，仍然無法全面解決。消費(fèi)者如遇定義分歧可用《健康險(xiǎn)管理辦法》作為自身的維權(quán)利器?！　〗?，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)推出了我國第一個(gè)重大疾病保險(xiǎn)的行業(yè)規(guī)范性操作指南《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），并要求2007年8月1日后市場(chǎng)銷售的所有重疾險(xiǎn)產(chǎn)品必須遵照新的統(tǒng)一定義。　　6大“核心”疾病必須涵蓋　　根據(jù)中國衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，人一生患重大疾病的幾率高達(dá)

2、72％，近年來高發(fā)重疾的前三位為惡性腫瘤、腦血管和心臟病?！　〈饲?，各家保險(xiǎn)公司的重大疾病險(xiǎn)對(duì)于所保障的病種范圍并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，完全由各家保險(xiǎn)公司自己研發(fā)定義。為了吸引消費(fèi)者眼球而前來投保，各家保險(xiǎn)公司常常以自己產(chǎn)品所承保疾病種類之多為賣點(diǎn)。重疾險(xiǎn)所保疾病也由最早的十來種，擴(kuò)展到后來的20多種、30多種甚至40多種?！　谋砻嫔峡?，保險(xiǎn)公司保障范圍擴(kuò)大了，但投保人能享受到的保障權(quán)益并沒有實(shí)質(zhì)提高。比如，部分公司僅僅是把一種重大疾病拆分為幾種。又比如，有些產(chǎn)品會(huì)引入所在地區(qū)或該人群中發(fā)病率極小、甚至不可能發(fā)生的大病。如有公司面向成年人口承保

3、的重大疾病險(xiǎn)中，將發(fā)生于兒童人群的“骨髓灰質(zhì)炎”也列入其中等等?！　　　⌒峦瞥龅摹兑?guī)范》中強(qiáng)調(diào)，重疾險(xiǎn)所承保的疾病范圍必須包括惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎病等6種疾病?！　∵@一規(guī)定將有助于投保者看到真正能夠保障的疾病種類，而不必“亂花迷眼”。???宣傳單上需注明疾病狀態(tài)　　目前，市面上的重大疾病險(xiǎn)產(chǎn)品的宣傳單中，一般僅用幾個(gè)字列出所保疾病名稱，具體保障那些，排除那些，都必須在投?？吹奖魏蟛拍苤獣?，消費(fèi)者的知情權(quán)沒有得到充分保障，而且消費(fèi)者容易根據(jù)常識(shí)引發(fā)誤解?！　《?xì)看這

4、次新推出的《規(guī)范》可以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)疾病名稱都采用了標(biāo)準(zhǔn)化的主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合形式，如“惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤”、“腦中風(fēng)后遺癥——永久性的功能障礙”等?！　⊥瑫r(shí)，《規(guī)范》也指出，在這25種行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)大病之外，保險(xiǎn)公司也可以根據(jù)市場(chǎng)需求和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，在重疾險(xiǎn)合同中增加其他疾病種類，并自行制定相關(guān)定義。但保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品宣傳資料中，如果需要單獨(dú)列出公司自行定義的疾病名稱，同樣要采用主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合形式。這一對(duì)于保險(xiǎn)宣傳過程中的要求，對(duì)于保護(hù)投保人的知情權(quán)而言是一個(gè)保障——因?yàn)槟阃ㄟ^疾病名稱的完整閱讀，就可以大概了解這一類疾病中哪些情況

5、是不在保障范圍內(nèi)的。確診醫(yī)生不再由保險(xiǎn)公司定　　針對(duì)現(xiàn)有部分保險(xiǎn)公司的條款中規(guī)定，一旦消費(fèi)者患?。骸氨仨毥?jīng)由本公司認(rèn)可的神經(jīng)?？漆t(yī)生確診”、“本病的診斷必須由本公司認(rèn)可的免疫科、風(fēng)濕科或腎內(nèi)科主任級(jí)醫(yī)師作出”等不盡合理的要求，《規(guī)范》明確了消費(fèi)者罹患保單約定疾病后，應(yīng)當(dāng)由專科醫(yī)生明確診斷。同時(shí)規(guī)定?？漆t(yī)生必須同時(shí)滿足四項(xiàng)資格條件，即擁有有效的《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》，并且在二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。???????這一新的改變，看似平淡，但是卻恰恰解決了原來部分保

6、險(xiǎn)公司重大疾病險(xiǎn)關(guān)于疾病判定上的一項(xiàng)隱性“霸王條款”，對(duì)于消費(fèi)者而言是個(gè)遲到的公平。嚴(yán)格限定除外責(zé)任　　針對(duì)有的保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)重大疾病保險(xiǎn)合同時(shí)，出于自身風(fēng)險(xiǎn)的防范，往往加大了除外責(zé)任的細(xì)則項(xiàng)目，從而壓縮了投保人的保險(xiǎn)利益的情況，《規(guī)范》對(duì)重大疾病險(xiǎn)的“除外責(zé)任”項(xiàng)目也進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一?！　　兑?guī)范》特別強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)公司在重大疾病保險(xiǎn)合同中列出的除外責(zé)任，不能超出八大除外責(zé)任的范圍。這八大除外責(zé)任分別是　1.投保人、受益人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；2.被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或拒捕；3.被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品；4.被保險(xiǎn)人酒后駕駛

7、、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；5.被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋病；6.戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；7.核爆炸、核輻射或核污染；8.遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常?！　⊥侗Ｕ呓窈笸侗r(shí)可以對(duì)此項(xiàng)目進(jìn)行留意，充分保障自己享有保險(xiǎn)利益的權(quán)利。定義問題仍無法全面解決????????不過，細(xì)讀《規(guī)范》之后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于“重疾險(xiǎn)”消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司雙方糾紛最多、分歧最大、社會(huì)影響最廣泛的“定義”問題，此次《規(guī)范》的具體說明卻與原來各公司的說明區(qū)別不大，定義分歧問題仍然存在。???????新標(biāo)準(zhǔn)定義中有些定義的理賠標(biāo)準(zhǔn)比原

8、來的定義更寬泛。比如，對(duì)于重大疾病的第一大類“惡性腫瘤”中，關(guān)于惡性腫瘤的檢驗(yàn)依據(jù)，《規(guī)范》說“經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷”，這個(gè)說法比較模糊，對(duì)投保者有利。而原來部分公司規(guī)定“任