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1、影響昏迷患者預(yù)后的多因素分析【關(guān)鍵詞】昏迷患者;預(yù)后;人口統(tǒng)計學(xué);臨床指標(biāo);生理生化因素;影像檢查 隨著醫(yī)療技術(shù)尤其是重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的嚴(yán)重腦損傷患者得以生存?，F(xiàn)在，我們更加關(guān)注這些患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。40年前，Plum和Posner[1]首次提出昏迷與木僵的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此后，許多學(xué)者致力于急性腦損傷和昏迷的臨床研究。長期以來，臨床指標(biāo)是評估局部或者彌漫性腦損傷后昏迷患者局部腦功能狀態(tài)的唯一指標(biāo)[2]。1975年，Jennett和Bond[3]提出傷后半年至一年病人恢復(fù)情況的格拉斯哥預(yù)后分級(GlasgowOutcomeScal
2、e,GOS)，1分：死亡;2分：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去大腦強直狀態(tài);3分：重殘，需他人照顧;4分：中度殘，生活能自理;5分：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。近些年來，國內(nèi)外許多學(xué)者研究包括臨床指標(biāo)在內(nèi)的因素來有效預(yù)測昏迷患者的GOS計分及指導(dǎo)昏迷患者的臨床治療。但目前,大部分學(xué)者研究創(chuàng)傷性昏迷患者預(yù)后的影響因素，而且還不完全清楚哪些因素影響昏迷患者的預(yù)后以及各獨立因素間的相關(guān)性。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)于影響昏迷患者預(yù)后的因素可分為人口統(tǒng)計學(xué)、臨床指標(biāo)、生理生化因素和影像檢查四部分?！ ?人口統(tǒng)計學(xué)12 人口統(tǒng)計學(xué)主要包括年齡、性別、受教育程
3、度、病因等。根據(jù)一項國際多中心研究證實，在發(fā)達(dá)國家年齡是預(yù)測預(yù)后最主要的影響因素，40歲以上患者，年齡越大，2周死亡率越高，6個月后的傷殘率越高[4]。病因無論在發(fā)達(dá)國家還是欠發(fā)達(dá)國家都是預(yù)測昏迷預(yù)后的主要因素，目前普遍認(rèn)為，毒性-代謝性原因引起的昏迷較器質(zhì)性損傷引起的昏迷預(yù)后好。創(chuàng)傷性昏迷的預(yù)后要優(yōu)于缺氧性昏迷[4]。但還沒有充分證據(jù)表明性別和受教育程度與昏迷患者的預(yù)后有明顯相關(guān)性?！ ?臨床指標(biāo) 臨床指標(biāo)主要包括發(fā)病后到達(dá)醫(yī)院接受系統(tǒng)治療的時間，格拉斯哥昏迷評分(GlasgowComaScore,GCS)，體溫，簡要損傷評估(Abbrev
4、iatedInjuryScale,AIS)，損傷程度計分(InjurySeverityScore,ISS)，瞳孔改變等[5]?！ ?974—1976年英國Teasdale和Jennett[6]提出了格拉斯哥昏迷計分法(GCS),按檢查時病人睜眼、語言和運動三項反應(yīng)的情況給予計分，總分最高為15分，最低為3分?？偡衷降停砻饕庾R障礙越重。有研究表明，GCS分值越低，恢復(fù)的時間越長，預(yù)后越差[7]。12 1976年美國交通事故醫(yī)學(xué)首次提出AIS的概念[8]。隨著臨床研究的深入,1990年，美國交通事故醫(yī)學(xué)修正AIS的內(nèi)容[9]。AIS是對頭頸部、
5、面部、胸部、腹部、肢體和會陰六個解剖部位中每個部位損傷程度的評估：1分輕度，2分中度，3分重度，4分極重度，5分瀕危，6分死亡。1974年Baker[10]等提出了對復(fù)合型創(chuàng)傷做出有效評估的ISS計分法。ISS是對復(fù)合型創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的評估。P.Jossee[11]等對49例創(chuàng)傷性昏迷患者的研究表明，AIS和ISS可作為預(yù)測昏迷患者預(yù)后的獨立因素?！ ⊥赘淖儗ε袛嗖∏榉浅Ｖ匾貏e是出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象時。因此，觀察兩側(cè)且要連續(xù)觀察其動態(tài)改變。檢查瞳孔應(yīng)分別檢查左右側(cè)，并注意直接光反應(yīng)與間接光反應(yīng)，這對鑒別腦內(nèi)病變與視神經(jīng)或者動眼神經(jīng)損傷所引起的
6、瞳孔改變有重要意義。CatherineFischer[12]等認(rèn)為，瞳孔對光反射能有效預(yù)測昏迷患者的預(yù)后?！ 「鶕?jù)一項國際多中心的研究結(jié)果，GCS評分在欠發(fā)達(dá)國家是預(yù)測外傷后昏迷預(yù)后的最主要因素，瞳孔對光反射在發(fā)達(dá)國家和欠發(fā)達(dá)國家也是預(yù)測外傷后昏迷預(yù)后的主要因素[4]?！ ?生理、生化因素 生理因素主要包括腦電圖(Electroencephalography,EEG)，誘發(fā)電位(Evoked12potential)。EEG是將腦細(xì)胞的自發(fā)放電活動通過放大器放大并描記在紙上的一種客觀記錄大腦機能狀態(tài)的檢測方法,它是無創(chuàng)傷性評價腦機能的方法,腦電
7、圖基本波由8～13Hz的正弦形的α波和14～28Hz的β波組成,α波在各個腦區(qū)均可出現(xiàn)，以枕、頂葉最明顯，睜眼時被抑制,β波主要見于顳、額區(qū)和α波調(diào)幅的周期間歇期,正常人80%以上是以α節(jié)律活動為主，6%～10%的正常人的腦電背景以β波為主[13]。有些學(xué)者認(rèn)為,動態(tài)監(jiān)測EEG有助于預(yù)測昏迷患者的預(yù)后，且其應(yīng)用價值大于誘發(fā)電位[14,15]?！ ≌T發(fā)電位(EPs)是對神經(jīng)系統(tǒng)某一特定部位給予刺激，而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)部位產(chǎn)生可測出的電位變化。包括體感誘發(fā)電位(Somatosensoryevokedpotential,SEP)、視覺誘發(fā)電位(Vi
8、sualevokedpotential,VEP)、腦干聽覺誘發(fā)電位(Brainstemauditoryevokedpotential,BAEP)、聽覺
