兒童骨與關(guān)節(jié)損傷

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1、兒童骨與關(guān)節(jié)損傷第一節(jié)兒童骨折的特點(diǎn)與治療原則一、兒童骨折的特點(diǎn)（一）骨折愈合快肥厚的骨膜，豐富的血運(yùn)。產(chǎn)傷導(dǎo)致的股骨干骨折3周，2-3歲骨折6周愈合。（二）朔形能力強(qiáng)前臂骨折后成角超過(guò)200或年齡已超過(guò)4歲，臨床上有明顯的畸形或旋前、旋后受限，前臂的可朔性降低。朔形通常在6-12個(gè)月內(nèi)完成。（三）過(guò)度生長(zhǎng)兒童股骨干骨折時(shí)可接受斷端重疊移位1-2厘米，不會(huì)導(dǎo)致下肢長(zhǎng)短不齊。（四）韌帶斷裂少見(jiàn)在韌帶撕裂、斷裂之前出現(xiàn)骨骺損傷二、兒童骨折的特殊類型（一）青枝骨折一側(cè)骨皮質(zhì)和骨膜發(fā)生斷裂，而對(duì)側(cè)完好。骨折穩(wěn)定預(yù)后良好。（二）竹節(jié)狀骨折翹楞骨折多為垂直擠壓暴力所致，常見(jiàn)部位為骨皮質(zhì)

2、與松質(zhì)交界處，表現(xiàn)干骺端的壓縮骨折，骨皮質(zhì)斷裂，骨小梁嵌插，X線：鳥(niǎo)嘴樣突起。單純外固定，愈后良好。（三）彎曲型骨折普通X線片上看不到骨折，生長(zhǎng)愈合過(guò)程中始終無(wú)骨痂生長(zhǎng)，愈合能力不如其它骨折。（四）產(chǎn)傷骨折（五）虐待骨折多常見(jiàn)新鮮與陳舊骨折并存，多見(jiàn)于肱骨，股骨，脛骨，多位于骨干和干骺端連接處（一）病理性骨折各種原因所致的骨質(zhì)異常產(chǎn)生的骨折三、兒童骨折治療原則（一）閉合復(fù)位復(fù)位時(shí)軸線移位需恢復(fù)正常，成角畸形應(yīng)糾正，旋轉(zhuǎn)畸形必須矯正，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需達(dá)到解剖復(fù)位。二）切開(kāi)復(fù)位手術(shù)指征：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，開(kāi)放骨折，合并血管神經(jīng)損傷，骨折端嵌入軟組織致閉合復(fù)位失敗。Salter骨骺損傷的三

3、四型應(yīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定．克氏針固定可以穿過(guò)骺板，垂直或斜形穿過(guò)為宜．第一節(jié)骨骺損傷包括骺板，骨骺，骺板周圍環(huán)，以及與之相關(guān)的關(guān)節(jié)軟骨及干骺端的操作。一、診斷兒童關(guān)節(jié)韌帶的強(qiáng)度是骺板的2－5倍速，所以兒童鄰近關(guān)節(jié)部位的損傷應(yīng)當(dāng)首先考慮骨骺損傷，而非韌帶損傷。X線片是診斷骨骺損傷的重要依據(jù)，仔細(xì)詢問(wèn)病史，了解受傷機(jī)制，仔細(xì)檢查局部腫脹的范圍，壓痛部位，關(guān)節(jié)何種畸形。如果骨折后關(guān)節(jié)軟骨保持連續(xù)，外固定過(guò)程中通常不會(huì)發(fā)生移位。如果關(guān)節(jié)面軟骨已破裂，就可能在外固定過(guò)程中移位，需積極手術(shù)治療，需行MRI檢查確定。一、骨骺損傷的分型Salter-Harris分型應(yīng)用最廣泛，分為五型1、Sa

4、lter-Harris一型單純骨骺分離骨骺沿全部骨骺線從干骺端分離，不伴有任何干骼端骨折，如骨膜仍完整，則無(wú)移位或很少移位，，在X線片上很難做出診斷。分享較大則會(huì)有骨膜破裂。1、Salter-Harris二型骨骺分離伴干骺端骨折，是最見(jiàn)類型，骨折累及干骺端的一部分，產(chǎn)生一個(gè)三角型干骺端骨塊，常見(jiàn)于7－8歲以上的兒童。骨折端成角的凸出有骨膜斷裂，另一側(cè)骨膜完整，骨折容易整復(fù)，且完整的骨膜可防止再移位。2、Salter-Harris三型骨骺骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。骨折塊可能移位或無(wú)移位，對(duì)于移位超過(guò)2毫米者，需切開(kāi)復(fù)位以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性，若骨骺血供完整，骨折無(wú)移位，關(guān)節(jié)面平整并

5、能維持對(duì)位，則預(yù)后良好。3、Salter-Harris四型骨骺干骺端骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線從關(guān)節(jié)面延伸斜行貫穿骨骺，骺板及干骺端。此型損傷易引起生長(zhǎng)障礙和關(guān)節(jié)畸形，需切開(kāi)復(fù)位及內(nèi)固定。4、Salter-Harris五型骨骺板擠壓性損傷，相當(dāng)于骨骺板軟骨壓縮性骨折，結(jié)果很嚴(yán)重。早期X線上無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，多見(jiàn)于膝，踝關(guān)節(jié)等單向活動(dòng)的關(guān)節(jié)，結(jié)果導(dǎo)致骺板部份早閉，生長(zhǎng)停止，骨骼變形，關(guān)節(jié)畸形。常屬于回顧性診斷。5、Salter-Harris六型（rang）軟骨周圍環(huán)的損傷肱骨髁上骨折損傷機(jī)制伸直型骨折最多見(jiàn)，骨折遠(yuǎn)端向后上方移位屈曲型骨折遠(yuǎn)端向前上移位，正側(cè)位X線片，側(cè)位片肱骨遠(yuǎn)

6、端呈鐘漏狀或8字狀（下8為肱骨小頭，上8為肱骨滑車）側(cè)位片肱骨干縱軸和肱骨小頭呈300夾角。伸直型骨折此角度變小，屈曲型此角度變大。分類伸直型骨折骨折遠(yuǎn)端向后上移位屈曲型骨折骨折遠(yuǎn)端向前上移位伸直尺偏型，伸直橈偏型Gartland根據(jù)骨折塊程度，將伸直型骨折分為3型一型：骨折無(wú)移位二型：一側(cè)皮質(zhì)斷裂，通常后側(cè)皮質(zhì)保持完整，骨折斷端有成角畸型三型：前后側(cè)皮質(zhì)均斷裂，骨折斷端完全移位診斷小部份患兒同時(shí)伴有橈骨遠(yuǎn)端骨折。查體可見(jiàn)肘關(guān)節(jié)腫脹，髁上處有環(huán)形壓痛，肘伸屈時(shí)可及異?；顒?dòng)，腫脹嚴(yán)重者，肘后三點(diǎn)關(guān)系觸摸不清。注意有無(wú)合并神經(jīng)血管損傷，早期檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，可試行輕柔手

7、法復(fù)位，解除對(duì)動(dòng)脈的壓迫。治療1、無(wú)移位的骨折單純前臂中立位長(zhǎng)石膏托固定3周即可，傷后48小時(shí)內(nèi)抬高患肢，傷后3－7天內(nèi)拍片復(fù)查有無(wú)移位，固定3周后去除石膏托開(kāi)始功能鍛煉2、有移位的二型骨折閉合復(fù)位即可使骨折復(fù)位，屈肘石膏托或經(jīng)皮克氏針固定1、完全移位骨折首選治療方法是閉合復(fù)位，經(jīng)皮克氏針固定（1）三維手法復(fù)位方法（伸直型）患兒平臥位，助手氣質(zhì)握持肱骨近端，另一助手握持前臂近端，在輕度屈肘下，行緩慢、持續(xù)的縱向牽引。復(fù)位時(shí)先糾正側(cè)方移位，于牽引下使前臂旋前或旋后，矯正遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)畸型后，牽引的同時(shí)逐步屈肘，術(shù)者雙手四