早產(chǎn)的臨床診斷與治療進展課件

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1、早產(chǎn)的診斷與治療三亞市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科：廖鵬飛參考資料：一.2015版中華婦產(chǎn)科雜志臨床指南薈萃（草案）（人民衛(wèi)生出版社2015）二.第3版八（七）年制婦產(chǎn)科學（人民衛(wèi)生出版社2015）三.第8版五年制婦產(chǎn)科學（人民衛(wèi)生出版社2013）一、早產(chǎn)的定義二、早產(chǎn)的分類及原因三、早產(chǎn)的預測及預防四、早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及診斷五、早產(chǎn)的治療六、病例分析七、考試一、早產(chǎn)的定義世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）早產(chǎn)的定義：指在完成37周妊娠之前分娩者。根據(jù)胎齡，早產(chǎn)包括下列分組：1.極早早產(chǎn)（<28周）2.早期早產(chǎn)（28至32周）3.中度至輕度早產(chǎn)（32至37周）除非有醫(yī)學指征

2、，否則，不應在完成39周前籌劃引產(chǎn)或剖腹產(chǎn)。（WHO2016-11）早產(chǎn)（我國定義）（pretermbirth）指妊娠≥28周，＜37周間分娩。（或出生體重＞1000g3版8年制教科書）早產(chǎn)對新生兒的影響：1.此時出現(xiàn)的新生兒稱為早產(chǎn)兒；2.出生體重低（體重在1000~2499g）；3.存活率低，死亡率高等等。目前國內(nèi)早產(chǎn)占分娩總數(shù)的5%~15%。出生1歲內(nèi)死亡的嬰兒約2/3為早產(chǎn)兒。（8版5年制教科書2013）二、早產(chǎn)的分類及原因早產(chǎn)的原因有許多種，大多數(shù)為自然早產(chǎn)，通常并沒有明確原因。遺傳因素也可能會產(chǎn)生影響。（WHO2016-11）根據(jù)原因分類：（第8版5年制教科書）1.自發(fā)性早產(chǎn)2.未

3、足月胎膜早破早產(chǎn)3.治療性早產(chǎn)2015臨床指南及3版8年制教科書分兩類，把未足月胎膜早破早產(chǎn)歸為自發(fā)性早產(chǎn)。1.自發(fā)性早產(chǎn)（1）.最常見的類型，約占45%。（2）.發(fā)生機制：a.孕酮撤退；b.縮宮素作用；c.蛻膜活化（3）.高危因素：早產(chǎn)史、妊娠間隔時間過短＜18個月、年齡≤17歲或者＞35歲，早孕期有先兆流產(chǎn)、宮內(nèi)感染（主要為解脲支原體、人型支原體）、細菌性陰道病、牙周病、不良生活習慣（每日吸煙≥10支，酗酒）、貧困和低教育人群、孕期高強度勞動、子宮過度膨脹（羊水過多、多胎妊娠）及胎盤因素（前置胎盤、胎盤早剝、胎盤功能減退等）、某些免疫調(diào)節(jié)基因異常等。2.未足月胎膜早破早產(chǎn)（PPROM）（1

4、）.胎膜早破引起（2）.高危因素：PPROM史、體重指數(shù)（BMI）＜19.8kg/m2、營養(yǎng)不良、吸煙、宮頸功能不全、子宮畸形（如縱隔子宮、單角子宮、雙角子宮等）、宮內(nèi)感染、細菌性陰道病、子宮過度膨脹、輔助生殖技術(shù)受孕等。3.治療性早產(chǎn)（1）.由于母體或者胎兒的健康原因不允許繼續(xù)妊娠，在未足37周時采取引產(chǎn)或者剖宮產(chǎn)終止妊娠。（2）.常見原因：重度子癇前期、胎兒窘迫、胎兒生長受限、羊水過少或者過多、胎盤早剝、妊娠合并癥（嚴重的慢性高血壓、糖尿病、心臟病、肝病、急性闌尾炎、腎臟疾病等）、前置胎盤出血、其他不明原因的產(chǎn)前出血、母胎血型不合溶血等。三、早產(chǎn)的預測及預防1.早產(chǎn)的預測（1）意義：a.對

5、有自發(fā)性早產(chǎn)高危因素的孕婦在24周以后定期預測，有助于評估早產(chǎn)的風險，及時處理。(降低早產(chǎn)率)b.對孕20周以后宮縮異常頻繁的孕婦，通過預測可以判斷是否使用宮縮抑制劑，避免過度用藥。（避免過度用藥）（2）.預測對象及時機：a.有自發(fā)性早產(chǎn)高危因素的孕婦，24周以后定期預測。b.孕20周以后宮縮異常頻繁的孕婦。2.預測早產(chǎn)的方法及臨床意義：預測方法：（1）超聲檢查（2）陰道后穹窿分泌物胎兒纖連蛋白（fFN）檢測超聲檢查：超聲檢查：（經(jīng)陰道、經(jīng)腹、經(jīng)會陰）檢測宮頸長度及宮口有無開大。首選：經(jīng)陰道（3.2~4.8cm）。前置胎盤、胎膜早破及生殖道感染選：經(jīng)腹（3.2~5.3cm）或經(jīng)會陰（2.9~3

6、.5cm）宮頸長度＜2.5cm，或者宮頸內(nèi)口漏斗形成伴有宮頸縮短提示早產(chǎn)風險增大。宮頸長度＞3.0cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的可靠指標，對有先兆早產(chǎn)癥狀者應動態(tài)監(jiān)測宮頸長度，漏斗內(nèi)口是暫時的，伴有宮頸長度縮短才有臨床意義。超聲下的宮頸形態(tài)分為四種，主要根據(jù)宮頸內(nèi)口漏斗的形態(tài)來分類，包括T、Y、V及U型（圖1.示意圖）。T型是正常形態(tài)，此時宮頸常常成弧形，內(nèi)口未開，漏斗未形成。隨著宮頸容受，宮頸越來越短，當內(nèi)口開大≥5mm，即認為漏斗形成。當漏斗形態(tài)從Y形進展為U型，流產(chǎn)/早產(chǎn)的幾率也隨著增加。陰道后穹窿分泌物胎兒纖連蛋白（fFN）檢測：結(jié)合8版5年制教科書及2015臨床指南：胎兒纖連蛋白（fFN）：糖

7、蛋白，由羊膜、蛻膜、絨毛膜合成和分泌，對胎膜起到粘附作用。妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中可呈陽性，22~35周應陰性，36后周可陽性。fFN：＞50ng/ml為陽性。預測值呈陽性：提示早產(chǎn)風險增加。孕24~35周有先兆早產(chǎn)癥狀者如果fFN為陽性，預測早產(chǎn)的敏感度約50%，特異度為80%~90%，1周內(nèi)分娩的敏感度為71%，特異度為89%。預測值呈陰性：1周內(nèi)不分娩的陰性預測值達97%，2周內(nèi)不分娩