白內(nèi)障術(shù)前解釋與手術(shù)知情同意書

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1、白內(nèi)障術(shù)前解釋與手術(shù)知情同意書姓名___________性別□男□女，年齡______歲，住院號______________床位號_________一、術(shù)前說明：1、擬于年月日時(shí)在(用“√”選擇)□球周麻醉□球后麻醉□全身麻醉□表面麻醉下行□右眼□左眼小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)并人工晶體植入術(shù)。2、各人體質(zhì)不同，術(shù)中反應(yīng)不同，醫(yī)師有權(quán)根據(jù)術(shù)中情況更改手術(shù)方式。3、白內(nèi)障是可避免盲，絕大多數(shù)患者可以通過手術(shù)復(fù)明，目前由于白內(nèi)障影響無法評估玻璃體、眼底情況，如有玻璃體、眼底病況，則術(shù)后視力恢復(fù)不良。4、患者年齡大/動(dòng)脈硬化/高血壓/高血脂/糖尿病手術(shù)激惹術(shù)中術(shù)后可能

2、出現(xiàn)心腦血管意外。二、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥：⒈麻醉意外⒉眼心反射⒊切口漏水⒋角膜水腫⒌眼內(nèi)出血⒍瞳孔不圓⒎葡萄膜炎⒏后囊破損⒐后發(fā)性白內(nèi)障⒑繼發(fā)性青光眼⒒視網(wǎng)膜脫離⒓驅(qū)逐性出血⒔眼內(nèi)感染眼內(nèi)炎⒕手術(shù)源性散光。三、對于伴有下列疾病患者的特別說明：(用“√”選擇)□白內(nèi)障伴有糖尿病患者：①易出血；②易滲出；③易感染；④易有糖網(wǎng)；⑤炎癥反應(yīng)重；⑥視力不提高或提高不理想。□白內(nèi)障伴有青光眼或伴有青光眼手術(shù)史患者：①長期青光眼導(dǎo)致視功能損害，白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)不理想；②常伴有硬核、小瞳孔、術(shù)后反應(yīng)重，恢復(fù)慢；③二次手術(shù)，術(shù)后角膜水腫，炎癥反應(yīng)較重，住院時(shí)間較長；④術(shù)后可能眼

3、壓失控，需藥物或手術(shù)治療?！醢變?nèi)障伴有高度近視眼：①均伴有不同程度視脈病變且易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離；②后囊膜懸韌帶不健康且易發(fā)生后囊膜破損；③有時(shí)需Ⅱ期人工晶體植入；④術(shù)后視力恢復(fù)不理想。□白內(nèi)障伴有陳舊性葡萄膜炎患者：①原有葡萄膜炎對視功能的損害，導(dǎo)致術(shù)后視力恢復(fù)不理想；②術(shù)后炎癥反應(yīng)重藥物治療觀察時(shí)間長；③瞳孔不圓必要時(shí)需Ⅱ期人工晶體植入?！醢變?nèi)障伴有眼外傷者：①原有眼外傷對視功能的損害致視力恢復(fù)不理想；②炎癥反應(yīng)重?！醢變?nèi)障伴有晶狀體脫位或半脫位患者：①玻璃體脫出；②需行人工晶體縫線固定術(shù)；③易眼內(nèi)出血；④易視網(wǎng)膜脫離；⑤術(shù)后視力不提高或提高不理想；⑥有時(shí)需

4、Ⅱ期人工晶體植入?！醢變?nèi)障伴有眼底病史患者：①由于白內(nèi)障無法對玻體，眼底進(jìn)行白內(nèi)障術(shù)后視力評估；②若玻體、眼底有病變白內(nèi)障術(shù)后視力不提高或提高不理想?！醢變?nèi)障伴有后囊膜破損患者：1利用殘留囊膜植入者：①瞳孔不圓或上移；②人工晶體掉入玻體需行手術(shù)取出；③炎癥反應(yīng)較重；④視力不提高或提高不理想。2人工晶體縫線固定者：①瞳孔不圓或上移；②晶體傾斜偏位；③炎癥反應(yīng)較重；④視力不提高或提高不理想?！跬鈧匣虬變?nèi)障術(shù)后伴有膜性障患者：①需分離后粘連致瞳孔不圓；②由于殘留機(jī)化膜凹凸不平晶體光學(xué)面易傾斜；③視力不提高或提高不理想?！鮾和變?nèi)障患者：①全身麻醉意外；②術(shù)中需行

5、前部玻切術(shù)；③術(shù)后常發(fā)生后發(fā)障常需激光或手術(shù)治療；④常常伴有弱視，視力恢復(fù)不理想，需長期進(jìn)行弱視治療；⑤術(shù)后炎癥反應(yīng)較重，易瞳孔不圓或人工晶狀體偏位；⑥瞳孔區(qū)機(jī)化膜形成；⑦瞳孔夾持；⑧近視性漂移?！醪Ａw視網(wǎng)膜手術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)：①后囊膜懸韌帶變性易后囊膜破損致晶體無法植入；②Ⅱ期縫線固定術(shù)；③易網(wǎng)脫；④人工晶體度數(shù)難計(jì)算；⑤視力不提高或提高不理想。□角膜屈光手術(shù)(RK、PRK、LASIK)后的白內(nèi)障手術(shù)：①高度近視眼手術(shù)相應(yīng)的并發(fā)癥；②角膜曲率不符合正常角膜曲率規(guī)律；③術(shù)后易欠矯或過矯；④視力不提高或提高不理想。談話醫(yī)師_____________被談話人：

6、□患者本人□患者家屬與患者關(guān)系______________姓名__________性別____年齡_______聯(lián)系電話_________________被談話人意見：對上述談話內(nèi)容理解，同意手術(shù)，諒解意外。簽名：______________青光眼手術(shù)同意書門診號:_________青光眼手術(shù)知情同意書住院號：________姓名______性別__年齡__床號______病室___________年___月___日術(shù)前診斷：_________________________________________________手術(shù)方式選擇：___________

7、__________________________________術(shù)前小結(jié)：_________________________________________________術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問題:青光眼為終生眼部疾病，目前尚不能完全根治，手術(shù)的目的是為了降低眼壓，避免高眼壓對視神經(jīng)的進(jìn)一步損害，挽救視功能。術(shù)后恢復(fù)及眼壓能否控制很大程度與自身?xiàng)l件有關(guān)，需長期隨診，調(diào)整用藥，甚至多次手術(shù)?；颊呒凹覍賹η喙庋鄣氖中g(shù)成功率應(yīng)該有一個(gè)正確的認(rèn)識和理解。由于病員有知情同意權(quán)，所以必須了解以下問題。1．術(shù)后眼壓不一定控制，特別是中晚期青光眼（如：瘢痕增生、濾過口阻

8、塞、惡性青光眼、出血等），有相當(dāng)部分病人還要進(jìn)行二次