上海醫(yī)保政策解讀

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1、本市醫(yī)保政策解讀2013.08引言一、醫(yī)療保障典型模式二、上海醫(yī)保改革歷程三、上海醫(yī)?；菊咚摹⒉糠殖Ｓ媒?jīng)辦事項(xiàng)五、醫(yī)改中的上海醫(yī)保醫(yī)療保障的典型模式英國(guó)模式－《貝弗利奇報(bào)告》主導(dǎo)的國(guó)民免費(fèi)醫(yī)療△1948年《國(guó)民醫(yī)療服務(wù)法》，建立NHS△三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：社區(qū)診所社區(qū)醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院△醫(yī)藥分開(kāi)△醫(yī)療服務(wù)與資金管理一體化好處：全面覆蓋，國(guó)民就醫(yī)的直接費(fèi)用低廉不足：效率低下，手術(shù)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)難而不貴美國(guó)模式－自由主義理念下的制度安排△政府計(jì)劃——覆蓋25％的人群Medicare：老年人Medicaid:貧窮者兒童健康計(jì)劃△私人

2、計(jì)劃——覆蓋60％的人群好處：政府承擔(dān)有限責(zé)任，節(jié)約公共資源不足：醫(yī)療費(fèi)用昂貴貴而不難德國(guó)模式－團(tuán)結(jié)互助原則下的社會(huì)保險(xiǎn)△法定醫(yī)療保險(xiǎn)——覆蓋88％的人群雇主和雇員雙方繳費(fèi)，政府適當(dāng)補(bǔ)貼，覆蓋雇員無(wú)收入家屬453家法定自治組織經(jīng)辦，購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)△私人計(jì)劃——覆蓋10％的人群（籌資:法定保險(xiǎn)77.4%,私人保險(xiǎn)8.4%,稅收7.8%,自付12.2%）好處：全社會(huì)共濟(jì)，分擔(dān)責(zé)任，分散風(fēng)險(xiǎn)不足：保費(fèi)持續(xù)上漲，經(jīng)辦過(guò)于分散不難但有點(diǎn)貴小結(jié)1.各有利弊，依據(jù)國(guó)情2.共同方向:覆蓋全體國(guó)民3.資金既要投向供方也要投向需方上海醫(yī)

3、保的改革歷程勞保醫(yī)療1951年政務(wù)院《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》1953年勞動(dòng)部《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正草案》籌資：企業(yè)生產(chǎn)成本項(xiàng)目中列支在職職工從職工福利費(fèi)中列支離退休人員從勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中開(kāi)支實(shí)施：各企業(yè)自行組織實(shí)施待遇：職工享受近乎免費(fèi)醫(yī)療待遇供養(yǎng)的直系親屬半費(fèi)醫(yī)療待遇公費(fèi)醫(yī)療1952年政務(wù)院《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》籌資：各級(jí)政府預(yù)算撥款（按人頭劃撥、包干使用）實(shí)施：各級(jí)政府設(shè)公費(fèi)醫(yī)療管理委員會(huì)－－組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、審核待遇：指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷主　要

4、　問(wèn)　題職工醫(yī)療費(fèi)用由政府和企業(yè)包攬，缺乏合理籌資機(jī)制和穩(wěn)定資金來(lái)源醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，缺乏有效制約機(jī)制(“第三方付費(fèi)”)社會(huì)化程度低，覆蓋面名實(shí)不符職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)新1994國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》（“兩江”試點(diǎn)）1996國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)四部委《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度擴(kuò)大試點(diǎn)的意見(jiàn)》（38城市擴(kuò)大試點(diǎn)）1998.12《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)）“組合”模型患服務(wù)(售藥)部分償付保政企府業(yè)補(bǔ)助撥付納稅部分付費(fèi)參保繳費(fèi)醫(yī)藥繳費(fèi)

5、上海醫(yī)保改革的回顧（一）1996-2005，醫(yī)改重點(diǎn)是建立統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行公費(fèi)與勞保醫(yī)療制度“并軌”，為廣大職工提供制度性保障，同時(shí)構(gòu)建多層次的職工醫(yī)療保障體系框架。上海醫(yī)保改革的回顧（一）一是建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度。1996年起，推行城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2001年1月，本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度全面實(shí)施。二是建立小城鎮(zhèn)醫(yī)保制度。2003年10月實(shí)施，將征地農(nóng)民納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍。三是實(shí)施市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計(jì)劃。2004年4月起，對(duì)本市戶籍支內(nèi)、支疆退休回滬定居人員及其配偶實(shí)施醫(yī)療互助

6、幫困。上海醫(yī)保改革的回顧（二）2006年至今，醫(yī)改的重點(diǎn)在于構(gòu)建能基本覆蓋所有城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度體系。上海醫(yī)保改革的回顧（二）2008年，實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將城鎮(zhèn)無(wú)醫(yī)療保障的居民納入覆蓋范圍，參保已達(dá)250多萬(wàn)人（含大學(xué)生）。這標(biāo)志著本市已經(jīng)形成了由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大基本制度構(gòu)成的，能基本覆蓋所有城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度體系。181818公費(fèi)、勞保醫(yī)療家屬勞保醫(yī)療農(nóng)村合作醫(yī)療職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療上海醫(yī)保的基本

7、政策20覆蓋人群約1750萬(wàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)568家、490家零售藥店、203家內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)24小時(shí)集中實(shí)時(shí)結(jié)算每個(gè)社區(qū)有一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一所定點(diǎn)藥店、一個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)基本情況21目前上海的醫(yī)療保障制度險(xiǎn)種覆蓋對(duì)象參保人數(shù)籌資標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保待遇職工醫(yī)保用人單位及其職工1278萬(wàn)基數(shù)：社平工資60～300%比例：14％或7％門(mén)急診、門(mén)診大病、住院小城鎮(zhèn)醫(yī)保郊區(qū)被征用地農(nóng)民73萬(wàn)基數(shù)：社平工資60%；比例：8%門(mén)急診、門(mén)診大病、住院22目前上海的醫(yī)療保障制度險(xiǎn)種覆蓋對(duì)象參保人數(shù)籌資標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保待遇居民醫(yī)保未參保的城鎮(zhèn)居

8、民以及少兒學(xué)生193萬(wàn)人均約1066元門(mén)急診、住院大學(xué)生60萬(wàn)人均95元（超支財(cái)政補(bǔ)貼）門(mén)急診、門(mén)診大病、住院新農(nóng)合農(nóng)村居民120萬(wàn)人均約1100元門(mén)急診、門(mén)診大病、住院上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容覆蓋范圍：本市企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位及其職工，包括在職職工、退休人員、外來(lái)從業(yè)人員、本市城鎮(zhèn)戶籍靈活就業(yè)人員、精減回鄉(xiāng)人員和外籍