太原城鄉(xiāng)醫(yī)保政策解讀

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1、實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總太原市絕大多的？人社局負(fù)責(zé)人:目前，太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療太原城鄉(xiāng)醫(yī)保政策解讀太原市分別于2001年、2003年、2007年啟動(dòng)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，設(shè)立了大病保險(xiǎn)、意外傷害附加險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、高休干部醫(yī)療保障、新中國(guó)成立前老工人醫(yī)療照顧補(bǔ)助等多層次特殊醫(yī)療保障。目前，全市參保人數(shù)達(dá)344萬(wàn)人之多，參保率達(dá)98%以上，從制度上建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保11月5日，太原市十三屆人大常委會(huì)召集市衛(wèi)計(jì)委、人社局、民政局、財(cái)政局等部門，就太原市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)情況進(jìn)行專題詢問。

2、額控制——抑制“小病大藥方”詢問一:數(shù)百姓參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但有群眾反映生病住院時(shí)，在用藥、治療、檢查等方面有限制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是如何規(guī)定保險(xiǎn)參保單位和機(jī)構(gòu)己發(fā)展到萬(wàn)余家，參保人數(shù)達(dá)到240萬(wàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的支付，國(guó)家和省是有一系列規(guī)定的。這些規(guī)定主要集中在國(guó)家的3個(gè)目錄上，即藥品目錄、診療目錄、服務(wù)目錄，目錄之內(nèi)的由醫(yī)保來(lái)承擔(dān)，目錄之外的由個(gè)人承擔(dān)。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的不斷提高和保險(xiǎn)基金可承受能力的不斷加強(qiáng)，群眾在這些方面的限制及其他很多問題會(huì)逐步解決記者了解到，在早期醫(yī)保實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的情況下，醫(yī)生檢查越多、用藥越多，收入就越多，這在一定程度上助長(zhǎng)了大處方、過度醫(yī)療行為。今年，我省將全面實(shí)施

3、醫(yī)保付費(fèi)總額控制，逐步形成醫(yī)保付費(fèi)總額控制與按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等相結(jié)合的復(fù)合付費(fèi)方式，此舉將使醫(yī)生只有通過控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用來(lái)獲得合理收入，從而有效抑制過度用藥和“小病大藥方”現(xiàn)象鏈接2012年起，參保人員在一類、二類、三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)降城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例2012年分別由60%、65%、70%提高到60%、70%、85%,2016年將提高到65%、75%、85%,連續(xù)參保繳費(fèi)第三年起，每年增加1%的報(bào)銷比例，最高增加5%的報(bào)銷比例；2014年起，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額由20萬(wàn)元提高到40萬(wàn)元；2015年起，

4、城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)將進(jìn)一步完善，最高限額為40萬(wàn)兀，加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額7萬(wàn)兀，最高支付限額達(dá)47萬(wàn)元。報(bào)銷比例差別詢問二:爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌——消除同樣是太原市農(nóng)民，同樣住一所醫(yī)院，有的還住在一個(gè)病房，為什么會(huì)出現(xiàn)住院報(bào)銷比例不一樣的情況？衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)人：這種現(xiàn)象確實(shí)存在，主要是因?yàn)樘行罗r(nóng)合現(xiàn)在實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，每個(gè)縣的農(nóng)業(yè)人口是不一樣的，所以籌資水平、籌資總額不一樣。比如說清徐縣有萬(wàn)農(nóng)村人口，資金盤子相對(duì)大，占太原市新農(nóng)合的1/4,在報(bào)銷時(shí)，報(bào)銷比例要比其他縣區(qū)高。要解決這一問題，就要實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，那樣，太原市范圍內(nèi)所有參合農(nóng)民報(bào)銷比例都會(huì)一樣，就不存在差別了。今年，太原市新

5、農(nóng)合已實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，籌資總額由2003年的80萬(wàn)元增長(zhǎng)到了現(xiàn)在的億元。為減輕參合農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，從2008年起，太原市對(duì)白血病、肝硬化等15種慢性病大額門診費(fèi)用給予不低于50%的補(bǔ)償，對(duì)肺癌、先天性心臟病等25種重大疾病住院治療費(fèi)用給予定額補(bǔ)償?shù)?0%,符合民政救助條件的，還可以再報(bào)20%，患者自付比例僅為實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的10%。據(jù)悉，太原市年內(nèi)將全面啟動(dòng)市級(jí)統(tǒng)籌的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，參合居民在新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，再由承保單位給予二次補(bǔ)償，最高限額為40萬(wàn)元。參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)——困難人員還可獲民政救助詢問三：參加醫(yī)保人員生病住院，在已經(jīng)享受了基本醫(yī)

6、療保險(xiǎn)之后，還有沒有其他救助或者互助方式作為補(bǔ)充？民政局負(fù)責(zé)人：民政部門對(duì)農(nóng)村五保對(duì)象、城市“三無(wú)”對(duì)象生病當(dāng)年產(chǎn)生的住院費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，仍然有困難的，由民政部門兜底，個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由民政承擔(dān)；對(duì)城鄉(xiāng)低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、見義勇為受傷人員、享受40%救濟(jì)的人員，在其報(bào)銷后仍有困難的，個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分民政部門報(bào)銷60%。同時(shí)，民政部門對(duì)“因病致貧、因病返貧”的家庭在醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策兌現(xiàn)后，城市困難個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用在3萬(wàn)元以上，農(nóng)村困難個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用在2萬(wàn)元以上的，由個(gè)人提出申請(qǐng)，民政部門還可以再行補(bǔ)助，補(bǔ)助金額根據(jù)各縣區(qū)情況而定。近年來(lái)，太原市頻頻推出醫(yī)保新政，將轉(zhuǎn)外就醫(yī)由原

7、來(lái)的北京、天津、上海三個(gè)直轄市擴(kuò)大到全國(guó)各個(gè)城市;門診慢性病醫(yī)療待遇由原來(lái)的只能享受一種擴(kuò)大到兩種以上，7種特定病醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例由60%提高到75%;新生兒出生當(dāng)年不繳費(fèi)，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：對(duì)未成年人患白血病、先天性心臟病六種重大疾病治療所產(chǎn)生的醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行二次補(bǔ)償，報(bào)銷額度上不封頂，報(bào)銷比例達(dá)到80%;全市194所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全部開通醫(yī)保；大病醫(yī)療保險(xiǎn)由過去個(gè)人墊付后再報(bào)銷，改為即時(shí)結(jié)算；簡(jiǎn)化異地