上海醫(yī)保政策解讀

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1、本市醫(yī)保政策解讀2013.08引言一、醫(yī)療保障典型模式二、上海醫(yī)保改革歷程三、上海醫(yī)?；菊咚?、部分常用經(jīng)辦事項五、醫(yī)改中的上海醫(yī)保醫(yī)療保障的典型模式英國模式－《貝弗利奇報告》主導的國民免費醫(yī)療△1948年《國民醫(yī)療服務法》，建立NHS△三級醫(yī)療機構(gòu)：社區(qū)診所社區(qū)醫(yī)院教學醫(yī)院△醫(yī)藥分開△醫(yī)療服務與資金管理一體化好處：全面覆蓋，國民就醫(yī)的直接費用低廉不足：效率低下，手術(shù)排隊時間長難而不貴美國模式－自由主義理念下的制度安排△政府計劃——覆蓋25％的人群Medicare：老年人Medicaid:貧窮者兒童健康計劃△私人

2、計劃——覆蓋60％的人群好處：政府承擔有限責任，節(jié)約公共資源不足：醫(yī)療費用昂貴貴而不難德國模式－團結(jié)互助原則下的社會保險△法定醫(yī)療保險——覆蓋88％的人群雇主和雇員雙方繳費，政府適當補貼，覆蓋雇員無收入家屬453家法定自治組織經(jīng)辦，購買醫(yī)療服務△私人計劃——覆蓋10％的人群（籌資:法定保險77.4%,私人保險8.4%,稅收7.8%,自付12.2%）好處：全社會共濟，分擔責任，分散風險不足：保費持續(xù)上漲，經(jīng)辦過于分散不難但有點貴小結(jié)1.各有利弊，依據(jù)國情2.共同方向:覆蓋全體國民3.資金既要投向供方也要投向需方上海醫(yī)

3、保的改革歷程勞保醫(yī)療1951年政務院《勞動保險條例》1953年勞動部《勞動保險條例實施細則修正草案》籌資：企業(yè)生產(chǎn)成本項目中列支在職職工從職工福利費中列支離退休人員從勞動保險費中開支實施：各企業(yè)自行組織實施待遇：職工享受近乎免費醫(yī)療待遇供養(yǎng)的直系親屬半費醫(yī)療待遇公費醫(yī)療1952年政務院《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預防的指示》籌資：各級政府預算撥款（按人頭劃撥、包干使用）實施：各級政府設(shè)公費醫(yī)療管理委員會－－組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、審核待遇：指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，費用實報實銷主　要

4、　問　題職工醫(yī)療費用由政府和企業(yè)包攬，缺乏合理籌資機制和穩(wěn)定資金來源醫(yī)療費用增長過快，缺乏有效制約機制(“第三方付費”)社會化程度低，覆蓋面名實不符職工基本醫(yī)療保險制度創(chuàng)新1994國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》（“兩江”試點）1996國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)四部委《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度擴大試點的意見》（38城市擴大試點）1998.12《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）“組合”模型患服務(售藥)部分償付保政企府業(yè)補助撥付納稅部分付費參保繳費醫(yī)藥繳費

5、上海醫(yī)保改革的回顧（一）1996-2005，醫(yī)改重點是建立統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險制度，實行公費與勞保醫(yī)療制度“并軌”，為廣大職工提供制度性保障，同時構(gòu)建多層次的職工醫(yī)療保障體系框架。上海醫(yī)保改革的回顧（一）一是建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度。1996年起，推行城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險制度。2001年1月，本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度全面實施。二是建立小城鎮(zhèn)醫(yī)保制度。2003年10月實施，將征地農(nóng)民納入到基本醫(yī)療保險的范圍。三是實施市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃。2004年4月起，對本市戶籍支內(nèi)、支疆退休回滬定居人員及其配偶實施醫(yī)療互助

6、幫困。上海醫(yī)保改革的回顧（二）2006年至今，醫(yī)改的重點在于構(gòu)建能基本覆蓋所有城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度體系。上海醫(yī)保改革的回顧（二）2008年，實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，將城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障的居民納入覆蓋范圍，參保已達250多萬人（含大學生）。這標志著本市已經(jīng)形成了由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大基本制度構(gòu)成的，能基本覆蓋所有城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度體系。181818公費、勞保醫(yī)療家屬勞保醫(yī)療農(nóng)村合作醫(yī)療職工基本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療上海醫(yī)保的基本

7、政策20覆蓋人群約1750萬定點醫(yī)療機構(gòu)568家、490家零售藥店、203家內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)計算機24小時集中實時結(jié)算每個社區(qū)有一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、一所定點藥店、一個醫(yī)保經(jīng)辦服務點基本情況21目前上海的醫(yī)療保障制度險種覆蓋對象參保人數(shù)籌資標準醫(yī)保待遇職工醫(yī)保用人單位及其職工1278萬基數(shù)：社平工資60～300%比例：14％或7％門急診、門診大病、住院小城鎮(zhèn)醫(yī)保郊區(qū)被征用地農(nóng)民73萬基數(shù)：社平工資60%；比例：8%門急診、門診大病、住院22目前上海的醫(yī)療保障制度險種覆蓋對象參保人數(shù)籌資標準醫(yī)保待遇居民醫(yī)保未參保的城鎮(zhèn)居

8、民以及少兒學生193萬人均約1066元門急診、住院大學生60萬人均95元（超支財政補貼）門急診、門診大病、住院新農(nóng)合農(nóng)村居民120萬人均約1100元門急診、門診大病、住院上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容覆蓋范圍：本市企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位及其職工，包括在職職工、退休人員、外來從業(yè)人員、本市城鎮(zhèn)戶籍靈活就業(yè)人員、精減回鄉(xiāng)人員和外籍